近期，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队成功完成系列高难度二尖瓣缘对缘修复手术(TEER)，今天分享一例挑战性DMR病变：二尖瓣2区累及1区和3区的巨大脱垂伴腱索断裂，重度二尖瓣反流MitraClip™手术。
患者病史
患者为74岁的老年男性，1月前间断出现胸闷气促，活动时明显，持续数分钟，伴有腹胀，静坐后缓解。于外院住院药物治疗后，现求进一步瓣膜疾病治疗，门诊复查拟“二尖瓣脱垂，二尖瓣重度反流“入院。
完善心超提示：二尖瓣后叶（P2）广泛脱垂伴腱索断裂，重度二尖瓣反流，全心增大，心律失常。
术前TEE评估
（1）原发性二尖瓣反流，P2巨大脱垂伴腱索断裂，反流程度4+；
（2）二尖瓣瓣口面积6.38cm²，平均跨瓣压差2mmHg；
（3）二尖瓣前叶(A2)长度28.7mm，二尖瓣后叶长度(P2)长度16.8mm；肺静脉频谱提示逆流明显。
1区
2区
3区
3D
术前肺静脉频谱
手术难点和挑战及策略
（1） 难点1：二尖瓣巨大脱垂，P2累及P1和P3，脱垂宽度达20mm，脱垂高度接近10mm，瓣叶捕捞难度大；
（2） 难点2：有多根细小腱索断裂，腱索缠绕的风险相对较高，手术操作难度大；
术前策略：预计先使用1个大二尖瓣夹XTR夹持P2靠近P3处瓣叶，减少反流。然后根据术中情况是否需要第2个XTR夹持残余脱垂瓣叶，减少残余反流，两个夹子“比翼双飞”策略解决全部脱垂，是一次高难度的挑战。
手术过程
患者全身麻醉消毒铺巾后，超声引导下建立右侧股静脉入路，在经食道超声指导下精准穿刺房间隔。穿刺高度为4.38cm，保留了充足的操作空间，然后将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统XTR送入左心房。
术前瓣口面积
穿刺高度
置入SGC
置入XTR
调整二尖瓣夹轨迹和方向，使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖。两次尝试不同的区域捕捞夹持后，调整二尖瓣夹臂方向指向11：45—5：45时钟方位，最终在2区靠近3区的地方，准确成功捕获前叶和后叶脱垂及反流最严重区域，并予夹合。使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成一大一小的双孔，2区内侧几乎没有二尖瓣反流，2区外侧残余轻度脱垂和轻中度反流。
测试轨迹
调整方向
捕捞夹持瓣叶
关紧夹臂
食道超声完整评估二尖瓣钳夹XTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥及瓣叶稳定性、是否有残余脱垂等指标。2区内侧二尖瓣反流明显改善到几乎无反流，释放XTR。
3D评估
为进一步提高手术效果，尝试在第一个二尖瓣夹外侧再置入第二枚XTR解决残余反流。XTR放置的位置尽量肩并肩靠近第一个XTR，形成“比翼双飞”。
调整二尖瓣夹轨迹和方向，二尖瓣夹臂方向基本指向12点—6点时钟方位，精准捕获二尖瓣前叶和后叶。食道超声下可见后叶腱索与”Gripper”缠绕，且多次尝试均未能解除缠绕。“Gripper Down”的过程未能充分夹持瓣叶，于是尝试“Arm Up”，反向夹持瓣叶，关紧夹臂。
术中平均跨瓣压差
调整方向
捕捞瓣叶
反向夹持
评估二尖瓣钳夹XTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥等，同时残余二尖瓣反流明显改善到几乎没有反流，平均跨瓣压差2mmHg，肺静脉频谱改善明显，手术完美结束。
术中评估
术中3D评估
术后平均跨瓣压差
术后肺静脉频谱
术后结果
术后DSA
王建安教授术后Tips：
（1）腱索断裂导致连枷病变：精准的房间隔穿刺是“事半功倍”的关键，穿刺点尽可能足够“靠后”，穿刺高度在4.3-4.5cm可以保证足够的操作空间；
团队简介
王建安教授在国内领先开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复术、经导管三尖瓣修复/置换术，多项技术在全球、国内率先开展。在国际上首次提出“杭州方案”，有效提高手术的安全性和成功率，获得国内外同行的高度认可；担任首家企业瓣膜研究院院长，联合企业工程师和材料学家等，研发系列我国首个经导管人工瓣膜系统；率先在我国开展国际领先的TAVR术后第二天出院计划，进一步实现TAVR早上手术下午出院，充分体现强大、高效的团队协作能力；实地指导欧洲、拉美、亚太地区4个国家7大中心和我国27省120多家医学中心的心脏瓣膜介入手术，更有来自美国、韩国、印度、巴西、阿根廷、哥伦比亚、菲律宾等全世界各地的心脏介入医生来到浙大二院接受培训。