2023年7月27-30日，2023西安国际心血管病论坛暨第二十八届西京-Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会正在西安如火如荼召开中。历经二十余年发展，会议丰富多彩的板块设计与精彩纷呈的学术内容，吸引了各界同道的广泛参与。
7月28日，在冠心病论坛－“没有不可能，只有努力和挑战”CHIP专题中，大会主席陶凌教授围绕当下热门的瓣膜疾病合并冠心病的话题进行精彩授课并详细阐述了面对TAVR后冠脉阻塞的患者应如何进行优化处理，为众多临床医生提供了新的思路。
陶凌教授在讲课中首先表示，TAVR患者合并冠状动脉疾病(CAD)在临床中比较常见。不同的临床研究中，TAVR人群合并CAD的发病率为27.8%～81.8%，存在冠心病及复杂冠脉病变会对TAVR术后生存带来不良影响。
主动脉瓣狭窄(AS)患者合并CAD目前存在的问题包括：
（1）瓣膜病合并CAD是否需行PCI治疗
（2）瓣膜病合并复杂CAD的处理策略
（3）TAVR后冠脉阻塞风险及优化处理
（4）瓣膜病合并CAD目前指南推荐及前沿研究
本文也将从以上四个方面对瓣膜病合并CAD的问题进行详细论述。
一
// AS患者并存CAD目前存在的问题
陶凌教授首先从几项研究入手，分析了AS合并CAD患者目前存在的问题。
ACTIVATION研究是首个探讨合并冠心病拟行TAVR的患者在TAVR之前进行PCI对其1年事件率影响的RCT研究。纳入了17家中心共计235例主动脉瓣狭窄伴冠心病患者，随机分配TAVR术前行PCI或no PCI组。主要终点为1年全因死亡或再次血运重建，非劣性设计。随机后（PCI）到接受TAVR时间分别为41天（TAVR+PCI组）和27天（TAVR alone组）。
该研究首要终点未达到统计学显著性，但TAVR+PCI组的出血事件显著更多。
REVASC-TAVI 研究则基于登记数据库和倾向评分手段探究了血运重建手术对计划行TAVR手术患者治疗结果的影响。该研究发现，对计划行TAVR治疗的患者中，完成心肌血运重建手术与否不影响其2年的预后结果。尤其对于造影结果明显且冠脉病情稳定的TAVR患者，在完成TAVR术后评估再行干预是合理的，但需考虑TAVR术后再行冠脉介入的手术难度。
一项荟萃分析纳入了11 项研究共计2804例患者，比较TAVR vs. TAVR+PCI的30天全因死亡，30天心源性死亡，6月-1年全因死亡，均未发现显著差异。另一项纳入了23项研究共计11,928例患者的系统分析也得出了类似的结论：
二
// 瓣膜病合并复杂冠心病处理策略
对于瓣膜病合并复杂冠心病患者应如何进行处理，陶凌教授表示：
尽管冠心病及病变越复杂与5年不良事件相关，但造影指导的PCI不改善患者预后。
一项多中心队列研究连续纳入了598例SAVR+CABG，202例TAVR+PCI，复杂冠心病定义为SYNTAXA >22或无保护左主干，1:1 倾向性评分匹配后产生了156对患者，中位随访时间3年，主要终点为MACCE：全因死亡、非围术期心梗、再次血运重建和卒中。主要终点和除新冠脉介入外的次要终点均未达到统计学差异：
三
// TAVR后冠脉阻塞风险及优化处理
冠脉阻塞（Coronary Artery Obstruction）可发生在TAVR手术期间或之后，30 天死亡率为 40%~50%，发病率在自体瓣膜TAVR中发生率约为0.6%，在生物瓣膜毁损后“viv”TAVR中可达2.3%，TAVR后迟发性冠脉闭塞为0.22%。
· 自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口(占90%以上)
· 瓣膜支架放置过高
冠脉阻塞发生的风险因素包括：瓣叶、主动脉窦和人工瓣膜因素。
冠脉阻塞风险的评估要点之一为术中球囊预扩，其可进一步评估冠脉堵塞风险。2017 ESC瓣膜指南建议将主动脉瓣球囊扩张术用于诊断或过渡性治疗。球囊预扩时，需结合瓦氏窦、冠脉高度、钙化脊的位置和朝向、瓣叶长度、STJ大小等解剖因素，观察冠脉灌注情况，决定是否继续释放瓣膜。冠脉闭塞三联征为冠脉开口低、窦部空间小、瓣叶极度肥厚，此类患者为TAVR冠脉阻塞高危人群。
早期（术后0~7天）和晚期（术后0~7天）的延迟性冠脉阻塞的病因和危险因素不同：前者病因常为瓣膜持续扩张和夹层或血肿，危险因素包括窦部小、冠脉开口低、植入瓣中瓣、重度钙化（可能因素）和瓣膜释放位置不当（可能因素）；后者病因常为血栓和支架内皮化，危险因素包括瓣中瓣、抗凝/抗栓药物依从性差（可能因素）等。
随后，陶凌教授列举了两例病例进行对比：
一例患者左冠开口高度7mm，TAVI术后即刻冠脉灌注良好、血流动力学稳定。术后3h，出现ST前抬高心梗和心源性休克。血管造影显示左主干部分闭塞，成功植入3.5×12 mm裸金属支架，在四年的随访中，患者保持良好状态：
另一例患者为外科生物瓣术后TAVR，左冠开口高度7 mm，TAVR术后结果满意。术后3天胸痛，然后出现心脏骤停。冠状动脉造影显示左主干部分梗阻，成功植入3.5×12 mm 裸金属支架。然而，患者在心脏骤停后90 分钟在手术室死亡，下图黄色箭头表示可能的原生瓣叶阻塞了左主干口：
TAVR术后冠脉入路具有技术挑战性，这源于瓣膜固有设计、主动脉根部及其与冠脉开口的三维解剖关系：
TAVR术后冠脉入路的技术难点主要有以下三方面：
技术难点一：由于TAVR术后瓣架结构的圆柱形金属笼，尤其是腰部，尺寸比固有的主动脉根部窄，通常需要选择较小的指引导管。故而需要在J型导丝的支撑下，多角度确认指引导管进入瓣架结构内，必要时行猪尾造影指引。
技术难点二：瓣膜植入深度、瓣中瓣
瓣膜植入深度：与高位植入相比，自膨瓣和球扩瓣在理想位置植入时冠脉入路更加简单：
瓣中瓣：>30％的TAVR-in-TAVR术后的冠状动脉入路不可行，且具有窦管交界直径偏小和接受环上瓣治疗的患者瓣中瓣术后发生冠状动脉入路受损的风险高。
技术难点三：对合缘/交界错位也会对再次冠脉介入带来困难。
陶凌教授表示，术前应根据首个植入瓣膜高度与冠脉开口高度以及CT结果评估导管到位的可行性，并详细分享了两种瓣膜的TAVR术后PCI指引导管选择方法。此外，应通过术前MSCT仔细评估充分预判、术中球囊预/后扩张配合造影确认冠脉灌注、必要时冠脉保护（导丝/球囊/支架）& 中止手术、密切监测心电图、血压、心肌酶、肌钙蛋白和瓣叶切割技术进行充分的冠脉阻塞预防。
冠脉阻塞发生时，可通过ECMO、冠脉器材准备（支撑力强、较直的导管）、瓣膜妥协策略、仅行主动脉瓣修复/球囊扩张术、冠脉造影 + PCI & CABG、用Snare抓捕瓣膜等措施进行处理。
冠脉闭塞后的紧急处理包括：维持循环及心率，必要时心肺复苏；传导阻滞者保持有效临时起搏；中转全麻；评估堵塞程度和开通难度；可回收的瓣膜立即调整；冠脉介入；有些特殊情况可以拉掉瓣膜离开冠脉；低血压/恶性心律失常者先循环支持再冠脉介入；无法或不能有效介入处理可先建立循环支持，再中转开胸。
四
// 瓣膜病合并CAD目前指南推荐及前沿研究
陶凌教授分享了ACC/AHA和ESC指南对AS合并CAD患者的推荐：
术前怀疑冠脉疾病，需行CT；高度怀疑者可考虑造影，TAVR前通过PCI血运重建在指南中为IIa/C的等级：
对于PCI的时机，陶凌教授表示，分期和同台各有优劣。临床实践中，为减少出血和血流动力学不稳定的风险，同台PCI+TAVR更为常见。目前有四项AS合并冠心病患者研究正在进行，均为随机对照研究，反映了FFR引导下行PCI的趋势，其研究结果值得期待。
随后，各位主持专家进行了热烈讨论：
广东省人民医院 陈纪言
AS合并冠心病患者的冠脉狭窄评估较为困难，FFR亦会存在一定误差，IVUS不受主动脉瓣的影响，必要时可考虑用于完善和精细冠脉的狭窄评估。
中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院 汝磊生
当冠脉术者遭遇TAVR术后的患者时，完善术前CT、模拟导管指引可以提高导管成功进入冠脉开口的概率和效率，尤其要关注窦部大小、人工瓣膜对合缘对齐方向、支架-冠脉距离等等。
空军军医大学第一附属医院（西京医院）陶凌
在我们中心，90%以上的冠脉狭窄会考虑直接PCI；70-90%狭窄可行IVUS评估。出于患者年纪普遍较大、冠脉药物应用愈加广泛和疗效较以往显著的考虑，团队对于TAVR同期行PCI趋保守态度。
空军军医大学第一附属医院（西京医院）刘毅
球扩瓣和自膨瓣的选择应高度个体化。从冠脉风险的角度考虑，虽然通常来说球扩瓣更易于后期冠脉介入，但对于冠脉开口特别低的患者，自膨瓣反而比球扩瓣能预留更多的空间。
兰州大学第二医院 白锋
随着TAVR向低危、低龄人群拓展，术者需秉持全生命周期管理的理念。特别是65岁以下的患者未来瓣中瓣的概率极高，术者应争取释放时达到对合缘对齐，为后续的冠脉或瓣膜介入保留便利。
空军军医大学第一附属医院（西京医院）范延红
预防冠脉阻塞，术前规划至关重要。目前本中心大约有10%的TAVR患者在术中需要guiding保护，在规划和预案完善的情况下，若发生冠脉阻塞，可通过球囊扩张和支架释放及时应对、挽救生命。
瓣膜病合并CAD是TAVR患者中常见的合并症，尤其对于老年患者。陶凌教授结合病例与研究，深入分析了这类患者容易出现的问题与处理策略，引发了现场专家的热烈讨论，在讨论中，又进一步分享了各自中心的经验，进一步促进了各位同道共同进步，提升技术水平。
除冠心病论坛外，起搏与电生理论坛、心力衰竭论坛、高血压论坛、结构性心脏病论坛、心电论坛等正在同步进行中，更多精彩的前沿讲座、病例讨论期待广大同道持续关注。