术前心电图、心脏超声

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高型心肌梗死、缺血型心肌病、PCI术后、心功能IV级（NYHA）分级
  

• 高血压3级 极高危

• 2型糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血

造影可见，LAD近段弥漫性狭窄伴钙化，最重处狭窄90%；LCX起始狭窄80%，近中段可见支架影，支架内狭窄，中远段狭窄最重90%；RCA近段可见支架影，支架内狭窄最重50%，支架远段狭窄90%，中远段弥漫狭窄。

术前造影

CAG可见，该患者为三支弥漫病变，左冠前三叉病变，前降支钙化严重。

1. 患者及家属拒绝外科搭桥，经手术团队充分研判，对该复杂病例优先处理左冠。

2. 考虑到冠脉病变重，心肾功能差，手术耐受性差，采用主动脉内球囊反博（IABP）支持下IVUS指导精准评估病变性质，制定手术策略。

3. 采用DCB处理LCX支架内病变（切割球囊、后扩张球囊充分预处理）。

4. LAD-LM严重钙化病变，球囊扩张大概率无法取得理想效果，拟行冠脉内旋磨联合Shockwave IVL，以期安全扩张、松解钙化、支架理想膨胀。

5. 以DKCRUSH术式处理前三叉病变。

采用左股动脉入路送入IABP导管至气管分叉水平，启动IABP。右桡动脉入路，选用7F UBS 3.5指引导管，IVUS检查提示LCX近段斑块负荷重，纤维脂质斑块为主，伴散在钙化，中段可见支架影，支架内内膜增生，以2.0*12mm、2.5*20mm球囊序贯扩张LCX远段，植入3.0*33mm药物洗脱支架。支架内预扩张后药物球囊3.5*30mm扩张。SION导丝至LAD远端，先后送入预扩球囊1.5*15mm、2.0*15mm 后扩球囊2.0*12mm序贯扩张LAD，球囊膨胀不良，送入超声导管至LAD近段，可见大于270°钙化，以远无法通过。

术前LAD IVUS

微导管辅助下交换旋磨导丝到达LAD远端，选择1.5mm直径旋磨头于以16万转/分对LAD近段严重钙化部位多次旋磨。旋磨后球囊得以通过病变，先后以预扩张球囊2.0*12mm，后扩张球囊2.25*12mm扩张，然而球囊膨胀并不理想。

球囊膨胀不良

为充分打开钙化环，获得更大管腔面积，遂采用2.5*12mm Shockwave IVL导管于球囊膨胀不良处进行钙化断裂。IVL导管充分排气后，送至钙化病变部位，充分排气后充盈1:1造影剂盐水，并扩张至4atm，按动IVL连接手柄按键，一键启动血管内冲击波发放，每秒1次脉冲，每10个脉冲为一组。

Shockwave IVL治疗过程

并在钙化病变前后微调，最大化治疗效益，共进行8组血管内冲击波治疗。Shockwave后IVUS可见环形钙化断裂，证实钙化斑块松解。

 Shockwave后LAD IVUS

以DKCRUSH术式处理前三叉病变，经延伸导管加强支撑，先于LAD近段植入3.0*23mm支架，再于LCX近段-LM远端植入3.5*18mm支架，最后于LAD近段-LM开口植入3.5*18mm支架。先后两次对吻。最后后扩球囊4.0*8mm、4.5*8mm POT LM支架内。最终造影及IVUS可见支架膨胀良好，管腔获得理想，无血管并发症。

DKCRUSH

  最终造影

EuroIntervention 2022年一期前沿技术专题，总结了当代分叉技术应用的临床证据^（2），其中关于分叉病变合并血管钙化提及：目前还没有随机对照临床试验比较钙化分叉病变的治疗方法，术者应使用熟悉的技术对钙化分叉病变进行预处理；除传统的刻痕球囊、切割球囊及斑块旋磨术外，Shockwave IVL提供了一种新的解决方案，该手术仍然是通过标准的冠状动脉指引导丝进行，边支采用导丝保护。旋磨与IVL联合使用也有报道。我中心的应用经验表明，Shockwave IVL特别适合大直径血管，钙化松解“一步到位”，获得管腔的同时，恢复血管柔顺性。手术过程中，可以兼容边支保护导丝，加之IVL本身严重血管夹层、穿孔风险低的特点，手术安全性大大增加。