高危！中日友好医院郑金刚教授团队成功应用SAPIEN 3¹瓣膜成功为冠心病合并尿毒症患者行TAVR手术
严道医声网 2023-07-22 22:04

近日，中日友好医院郑金刚教授团队成功应用SAPIEN 3瓣膜为一名低EF值、缺血性心肌病合并肾病的重度主动脉瓣狭窄患者完成一例TAVR手术。郑金刚教授在结束手术时表示，该病例的情况非常复杂且具有挑战性：

“这是一例肾透析患者，患者本身非常虚弱。在出现冠心病并处理冠脉后，其原病变部位再次狭窄的风险非常高，因此患者进行再次介入行TAVR手术的风险相比常规患者要高。”

面对患者这一情况，郑金刚教授团队组织了多学科讨论，考虑到患者病情危重且紧急，且该手术为院内首次应用SAPIEN 3瓣膜，郑金刚教授特别邀请到国内首批球扩瓣带教专家——中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队参与讨论、观摩指导手术，并为患者制定了个性化的治疗方案。术后，患者的状况得到了明显的改善。
病例简介
69岁男性，主诉胸闷、憋气2周。
7天前曾住院治疗，高敏肌钙蛋白I 0.0614ng/ml，B-型利钠肽5009 pg/ml，完善心电图及cTnI，考虑不稳定型心绞痛。患者曾于2023年5月24日行冠脉造影及PTCA术：LAD为临界病变，测得FFR 0.77，同期行介入治疗，于LAD近段使用药物球囊，造影示残余狭窄小于30%，未见夹层，前向血流TIMI 3级，术后予冠心病二级预防。
于外院查超声心动图示：EF 25%，主动脉瓣二叶瓣畸形，重度狭窄并重度关闭不全，左室收缩及舒张功能重度受损。此次为行主动脉瓣置入评估入院。
本院超声见：全心扩大，左心为著，LVEDD 63mm。LVEF 37%。主动脉瓣左、右冠瓣融合，启闭呈前后排列，瓣叶明显增厚，回声增强，开放受限，关闭尚可。二尖瓣口收缩期可见重度反流信号，缩流径宽8 mm，反流面积13.2cm²。主动脉瓣峰值流速324cm/s，平均压差25mmHg，AVA-Vmax=0.55cm²。
提示：缺血性心肌病、PCI术后，左室壁运动普遍减低、节段性室壁运动异常；主动脉瓣重度狭窄并少量返流，二尖瓣后叶硬化并重度返流；升主动脉增宽；左室收缩功能减低、舒张功能减低。

入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛、冠状动脉支架植入术后状态、左心扩大；心功能不全：心功能III级(NYHA分级)；
2.主动脉瓣二瓣畸形：主动脉瓣钙化、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全；二尖瓣关闭不全；三尖瓣关闭不全；
3.慢性肾功能不全尿毒症期：血液透析治疗、肾性贫血、肾性骨病；
4. 2型糖尿病；高血压病3级(极高危)。
CT分析
根部径线和冠脉高度：

心室大小：

植入角度：

血管入路：

1型二叶瓣，行多平面测量：

多重危险因素使这台手术“雪上加霜”
据郑金刚教授介绍，这位老年患者除了已知的严重主动脉瓣狭窄，还合并有多重基础疾病：首先，该患者患有尿毒症，需要长期透析。而慢性肾功能不全是冠心病患者临床预后不良的重要因素。当冠心病合并肾功能不全或终末期肾病时，患者的住院死亡风险明显增加。此外，透析患者在发生冠心病后容易再发。因此患者在冠脉处理后，原病变部位再次狭窄的风险也较高。
团队在进行TAVR手术之前优先处理了冠脉病变。尽量避免放置支架，因为放置支架后，狭窄再次发生的风险会增加。郑金刚教授意识到，团队这次不仅要做好TAVR，更需要注意做好后续冠脉介入治疗的充分准备。
“患者为重度狭窄，多发合并症、EF值低，外科手术高危。我们通过CT评估发现患者为Type1二叶瓣，L-R融合，融合脊无明显钙化，钙化分布均匀。”
结合上述情况，团队为患者选用了操作简便，定位精准的SAPIEN 3瓣膜，减少手术时间和造影剂使用，避免术中患者心衰加重和肾功能恶化。此外，患者近期行冠心病介入，诊断缺血性心肌病，考虑到患者未来可能需要再次进行冠脉介入手术，而SAPIEN 3瓣膜具有较好的兼容性，可以减小对后续冠脉开口的影响，能够更好适应将来的介入操作。另外，患者周围血管状况并不理想，而SAPIEN 3瓣膜的路入直径要求相对较宽松，其鞘环尺寸更小，使操作相对简单。
手术在全麻下进行，选择右侧股动脉作为主入路，23mm球囊预扩，拟植入26mm SAPIEN3 瓣膜，增容1cc释放。
手术步骤
右窦中心位造影：

直头导丝跨瓣：

23mm球囊预扩，可见轻微腰征，冠脉显影佳：

瓣膜于主动脉完成体内组装：

26mm S3瓣膜，精准定位：

快速起搏下，增容1cc释放。展开后即刻造影，瓣膜形态和位置满意，双侧冠脉灌注佳，未见明显反流：

闭合外周入路，顺利完成手术：

住院期间复查超声，主动脉瓣位可见人工瓣回声，流入端距主动脉瓣环10.8mm，内径22mm，瓣环固定，瓣叶活动尚可，瓣周未见明显异常回声。主动脉瓣位平均压差9mmHg，未见瓣周漏。EF 42%，LVEDD 65mm，二尖瓣反流下降为轻中度。
结合患者的病情和生理反应，团队实施了过瓣和过弓等操作，整个手术过程非常顺利。
郑金刚教授表示，“相信随着进一步的应用和积累经验，这款瓣膜将会在中国的患者中得到更广泛的应用。特别是对于冠心病合并肾病患者不断增加的情况下，选择这款瓣膜将更加符合患者的需求，并为他们提供更好的治疗选择。”
术后三个星期，郑金刚教授团队对患者进行了一次随访。令人欣喜的是，患者恢复非常好，并且所有相关指标也有显著改善。在手术前，患者的BNP指标超过4000 pg/ml，而现在已降至400 pg/ml。

“补齐短板”与“跟上前沿”

“两架马车”齐头并进

结构性心脏病是近年来介入心脏病学中发展最迅速的亚专科之一。在国内，虽然结构性心脏病的介入治疗起步较晚，但正在以蓬勃的态势迎头赶上世界的步伐。  
针对这一领域的发展，郑金刚教授在采访中提到了团队正在采取两种策略以不断推进技术发展：
首先，弥补不足。
针对先心和结构学科，如房缺、室缺和动脉导管未闭等，团队已经在开始进行一些之前未开展的手术。这意味着团队在逐步填补先天性和结构性心脏病方面发展的短板，同时也在不断提高对对疾病的认识和处理能力，进一步精进技术发展。
其次，密切关注并跟上最前沿的技术发展。
例如，在左心耳封堵方面，团队已经积累了一定的经验，并取得了相应的成果。而在其他一些领域，团队也在不断追赶和持续进步。相信通过与国内外专家的交流合作以及临床实践的不断积累，团队能够在这些领域中取得更好的发展和突破。
中日友好医院心脏科团队正在通过补齐短板和跟上前沿的策略，不断推进先天性和结构性心脏病的诊治水平持续向前发展。相信通过持续的努力，团队能够为学科的进一步发展起到积极的推动作用，并为患者带来更好的治疗效果。

注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项和副作用，详见说明书。

注释：

1.SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。
THV-2023-50
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