随着对冠脉动脉钙化病变（CAC）疾病机制的深入研究及临床实践中的不断创新，CAC的治疗取得了诸多丰硕的成果，从曾经的禁区性避让转变为积极的选择性干预。一方面，先进的腔内影像学技术IVUS、OCT成为钙化病变介入治疗决策中不可或缺的评估手段；另一方面，在特殊球囊、旋磨技术日益纯熟的同时，以Shockwave血管内冲击波技术（Intravascular Lithotripsy, IVL）为代表的创新器械为复杂CAC的治疗带来崭新的机遇。
如何将创新器械整合到CAC治疗的规范化流程中、针对患者的病变情况精准治疗、最大化患者获益，是临床探索热点。近日，北京大学首钢医院心内团队在唐强教授的带领下，基于既往CAC临床诊疗经验，将Shockwave IVL标准化操作流程纳入其中，探索影像学指导下CAC介入治疗新路径。
病例一
病例简介
男性，54岁，主诉“剑突下不适感1个月”，无明显胸闷、胸痛等不适，门诊查冠脉CTA提示：右冠斑块，前降支近段弥漫性钙化，中-重度狭窄可能；既往史：高血压病史20余年，目前应用硝苯地平控制血压尚可；高脂血症病史；陈旧性脑梗死病史6年余，长期大量吸烟饮酒史。入院查体、生化检查未见明显异常。超声心动图示：三尖瓣轻度反流，LVEF：66%。
CTA示LAD钙化病变
手术过程
钙化病变治疗采用强支撑系统，选择7F SBP 3.5 指引导管，CAG可见：LAD近、中段狭窄，钙化伪影重。为进一步评估病变性质，启动腔内影像学检查：由于病变阻力极大，IVUS导管艰难通过病变段，示：LAD近中段钙化狭窄，LAD近段狭窄最重处钙化角度达270-360°。
术前CAG
术前IVUS
考虑该病变钙化角度大、狭窄程度重、IVUS导管通过困难，率先采用旋磨，对钙化斑块进行减容。采用1.5mm Bur 16-17万转/分，对LAD近、中段病变进行旋磨，过程中旋磨失速，达5000转/分。此时，获得部分管腔，TIMI 3级血流。
Rota过程及结果
旋磨后2.5mm NC球囊可顺利通过病变，然而扩张并不充分，考虑CTA以及IVUS提示钙化长度弥漫且钙化层厚，于是启动Shockwave IVL。根据IVUS提示，按照1:1尺寸选择原则，选取Shockwave IVL 3.0*12mm导管，经过2.5mm NC球囊通过性预判，Shockwave顺畅通过病变，在Sion Blue导丝保护对角支的情况下，Shockwave于LAD近、中段由远及近，共进行8组IVL治疗，每组治疗时，Shockwave导管扩张至4atm，保证贴靠，使得血管内冲击波能量充分传递至钙化病变。Shockwave工作过程中，可见导管充盈缺损消失，直观佐证了钙化斑块松解，血管顺应性恢复。Shockwave IVL治疗过程中，患者耐受良好。
第一组Shockwave
第三组Shockwave
第五组Shockwave
第七组Shockwave
Shockwave由远及近工作过程
后采用Grip 3.0×16mm球囊对LAD混合斑块进行进一步处理，串联植入2.75×28mm、3.0×32mm两枚支架；于D1采用Quantum 2.5×15mm扩张、并予SeQuent Please DCB 2.5×26mm治疗。造影示：管腔获得理想，IVUS可见钙化断裂、支架膨胀良好。
Shockwave后、支架后造影，支架后IVUS检查
为进一步优化支架贴壁，予3.5mm、3.0mm NC分别于LAD近、中段支架内后扩，复查造影：管腔获得理想，支架贴壁良好。
最终造影
针对难以通过的环形钙化病变，在腔内影像学指导下，旋磨打开通道，Shockwave IVL充分重塑斑块，取得了理想的治疗效果。那么，对于偏心性钙化斑块，Shockwave IVL是否也能起效？
病例二
病例简介
女性，62岁，主诉“发作性胸闷4年余，再发加重伴胸痛10余天”，门诊完善冠脉CTA检查：RCA存在可疑钙化狭窄。入院前10天患者在活动后突然出现胸闷，症状逐渐加重，自感有胸骨后疼痛，伴有头晕、心悸既往史：高血压病史10余年，目前应用厄贝沙坦控制血压尚可（134/89mmHg）；高脂血症（LDL-C 3.37mmol/L）病史；2型糖尿病病史，目前口服二甲双胍，血糖控制尚可（糖化血红蛋白6.1%），不吸烟、不饮酒。入院查体未见明显异常；心电图示：ST段轻度改变；超声心动图示：室间隔增厚；二尖瓣反流（轻度）。
RCA CTA检查
手术过程
CAG示患者为右冠巨大，RCA呈锐角型迂曲、重度狭窄伴钙化，且钙化斑块为偏心性（靠下缘侧明显）。植入临时起搏器后行IVUS检查，同样提示：RCA近段~180°偏心性钙化。
术前CAG & IVUS
策略选择上，若球囊扩张无法获得理想管腔，便需要更积极、有针对性的钙化处理手段。如果采用旋磨，患者RCA血管直径大，大磨头在迂曲、成角病变中严重血管并发症风险无疑大大增加；偏心性钙化，由于导丝偏倚，旋磨亦未必能达到有效消蚀斑块的治疗目的。经综合研判，手术团队决定采用Shockwave IVL，对球囊技术无法充分扩张的大直径、迂曲、偏心性钙化病变进行进一步治疗。
偏心性钙化由于导丝偏倚导致旋磨无效示意图¹
经过2.5mm NC预处理，球囊未充分膨胀；但此时，使用过的2.5mm NC球囊已可以顺畅通过病变，预示着Shockwave IVL导管亦可通过。于是，根据IVUS结果，直接选择3.5*12 mm Shockwave IVL于钙化狭窄处发放血管内冲击波。经过3个周期治疗，可见仅在Shockwave 4atm极低工作压力下，导管充盈缺损消失。
第一组Shockwave
第二组Shockwave
第三组Shockwave
Shockwave三个周期治疗
Shockwave后再行IVUS检查，可见原偏心钙化斑块中产生明显钙化断裂带，揭示IVL的作用原理是，切实将偏心钙化部分“震松、震软”，改善了原钙化部位的血管顺应性，而并非传统球囊技术，将血管本身非钙化、有弹性的一侧强行扩开。后经Grip 3.5×16mm球囊对其它性质斑块予优化，植入3.5×32mm支架，并采用3.75mm NC球囊后扩。最终造影可见，管腔获得、支架膨胀理想。
IVUS钙化断裂
最终造影
上述病例可见，无论对于环形还是偏心性钙化，Shockwave IVL均展现了有效、安全、简便的治疗特点。该技术上市之初，由于CAD临床研究仅纳入原发性钙化病变，支架膨胀不良尚不在适应症。然而，对于术中即刻由于钙化导致的支架膨胀不良，Shockwave IVL能否予以安全、简便的补救？
病例三
病例简介
男性，40岁，主诉“发作性咽部紧缩感1个月”，无明显胸闷、胸痛等不适，休息3-5分钟后症状可自行缓解，因心率偏快无法配合冠脉CTA检查，遂为进一步行冠脉造影检查收住入院。既往史：高血压病史10余年，目前应用厄贝沙坦控制血压尚可；高脂血症（LDL-C3.13mmol/L）病史；1年前胃镜检查提示十二指肠溃疡、胃食管反流，规律抗酸、抗炎、保护胃黏膜治疗半年。查体、生化检查未见明显异常。心电图示：窦性心律、ST轻度改变、T波倒置；超声心动图示：二尖瓣反流（轻度）。
手术过程
CAG示巨大右冠，中段狭窄>90%，近闭塞性病变。单导丝（Rinato）以及平行钢丝（+Fielder）技术不能通过RCA最重病变处，遂采用微导管（Corsair135）支撑下Fielder-XT导丝，顺利通过病变后更换工作导丝Rinato。
CAG及RCA开通
采用2.0*20mm半顺应球囊扩张后拟行IVUS检查，病变段呈混合斑块，钙化角度大致约180°，仅近端一局灶钙化呈360°。
术前IVUS
于是，首先采用NES 2.75*13mm预处理中段以及近段病变，球囊在14atm下形态尚可；遂串联植入3.0*24mm、3.5*20mm两枚支架，复查造影，支架近端膨胀不良。
NSE扩张形态尚可，支架植入后膨胀不良
进一步采用Grip 3.5*12mm、Quantum Maverick 3.5*8mm于支架内后扩，球囊“腰症”始终明显，支架膨胀无法优化。于是再行IVUS检查，支架近端360°钙化环未充分打开是支架膨胀不良“罪魁”。
Grip、QM扩张明显“腰症”，IVUS提示近端钙化导致支架膨胀不良
此时，球囊扩张无效，旋磨风险较高，Shockwave IVL似乎成为“暗夜里唯一一束星光”。根据支架尺寸，选择3.5*12mm Shockwave IVL导管，通过病变，4atm下触发血管内冲击波，至第二个周期时，导管充盈缺损显著改善，为求充分钙化斑块松解，共进行6个周期治疗，经后扩修饰后再行IVUS检查，可见钙化断裂明显，支架膨胀改善，且无任何血管并发症；最终造影示：管腔获得理想。20天后再行LCX介入治疗时，复查RCA造影，通畅如前。
Shockwave第二个周期后充盈缺损明显改善
最终造影及IVUS
术者点评
上述三个典型病例直观展示了，无论对于原发环形钙化还是偏心性钙化，甚至是术中即刻由于钙化导致的支架膨胀不良，Shockwave IVL新技术均为临床医生提供了安全、有效、简便的解决方案。将该技术整合到现有钙化治疗流程中²，将实现复杂钙化病变治疗成竹在胸、事半功倍：
1. 重视CTA作用，协助预判病变性质、进行充分手术准备
2. 对于中-重度钙化病变，经病变预处理后，积极使用腔内影像学工具，精准评估钙化角度、长度、厚度（仅OCT），计算积分；
3. “低分病变”（1-2分），采用球囊扩张技术，球囊工作压力扩张不理想，随即启动IVL；
4. “高分病变”（3-5分），考虑直接启动IVL；此时，若腔内影像学导管能顺畅通过或用过的2.5mm NC球囊能顺畅通过，IVL导管大概率亦能通过；若无法通过，则先采用旋磨；若旋磨后仍无法获得理想管腔，继续采用IVL，对钙化进行更充分重塑。
参考文献：
1. Mody R, Dash D, Mody B, et al. Can Most Calcified Coronary Stenosis Be Optimized With Coronary Intravascular Lithotripsy?. JACC Asia. 2023;3(2):185-197. Published 2023 Mar 21. doi:10.1016/j.jacasi.2022.11.016
2. Roisin Gardiner, Hani Muradagha & Thomas J Kiernan (2022) Intravascular lithotripsy during percutaneous coronary intervention: current concepts, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 20:4, 323-338, DOI: 10.1080/14779072.2022.2069561