近期，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队成功完成系列高难度二尖瓣缘对缘修复手术(TEER)，今天分享一例挑战性DMR+AFMR混合病变：二尖瓣3区后叶累及内侧交界脱垂（C2），混合功能性重度二尖瓣反流MitraClip™手术。
患者病史
患者为70岁的老年男性，1年前出现活动后胸闷气促，静坐后缓解，近一个半月反复胸闷，气急不适，呼吸困难等症状明显加重，门诊复查拟“二尖瓣关闭不全，二尖瓣重度反流“入院。完善心超提示：二尖瓣后叶累及C2区内交界脱垂伴重度反流，左房增大。
术前TEE评估
3区及C2
3区及C2
1区
1区
3D
3D
术前肺静脉频谱
术前肺静脉频谱
手术难点和挑战及策略
（1）难点1：二尖瓣累及C2内交界处脱垂且混合中央型反流，瓣叶捕捞难度大；
（2）难点2：房间隔长度较短，卵圆窝位置较低，常规房间隔穿刺高度较为极限，手术操作难度大；
术前策略：预计先使用1个大二尖瓣夹XTR减少P3及C2内交界区反流，然后根据术中情况是否需要第2个NTR减少残余中央型反流，非“比翼双飞”策略解决混合型反流机制病变，是一次高难度的挑战。
手术过程
房间隔穿刺
穿刺高度
置入SGC
置入CDS
调整二尖瓣夹轨迹和方向，使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖。几次尝试不同的夹臂方向捕捞夹持后，最终在2区调整二尖瓣夹臂方向指向10：30—4：30时钟方位，后移动二尖瓣夹至3区靠近C2外交界反流最大区。准确成功捕获前叶和后叶反流最严重区域，并予夹合。使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成一大一小的双孔，C2交界区几乎没有二尖瓣反流，1区和2区之间残余中度中央型反流。
捕捞夹持瓣叶
关紧夹臂
3D评估
3D评估
食道超声完整评估二尖瓣钳夹XTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥及瓣叶稳定性、是否有残余脱垂等指标。P3累及C2内交界处二尖瓣反流明显改善到几乎无反流，释放XTR。
释放XTR
释放XTR
为进一步提高手术效果，尝试在第一个二尖瓣夹外侧2区再置入第二枚二尖瓣夹NTR解决中央型反流。NTR放置的位置另辟蹊径，突破常规，放置于两束反流之间且略靠近2区反流处,而不是2区最大反流束。目的解决瓣叶对合不全，同时减少1区和2区残余反流。
调整二尖瓣夹轨迹和方向，精准捕获二尖瓣前叶和后叶，评估二尖瓣钳夹NTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥等，同时残余中央型二尖瓣反流明显改善到微量反流，平均跨瓣压差1mmHg，肺静脉频谱改善明显，手术完美结束。
3D定位
捕捞瓣叶
夹持瓣叶
关紧夹臂
术后结果
术后肺静脉频谱
术后平均跨瓣压差
王建安教授术后Tips
（1）混合病变，另辟蹊径：对于DMR+FMR混合型病变，如果残余多束中央型反流，可以尝试夹持对合不全的瓣叶而不是仅夹持反流最大处的瓣叶；
（2）对于交界处病变：夹臂方向最终要和瓣叶对合缘切线垂直，根据不同患者的对合缘弧度，调整夹臂orientation，可能是11点半—5点半方向，也可能是10点—4点方向，不要局限都是11点—5点方向；
团队简介
王建安教授在国内领先开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复术、经导管三尖瓣修复/置换术，多项技术在全球、国内率先开展。在国际上首次提出“杭州方案”，有效提高手术的安全性和成功率，获得国内外同行的高度认可；担任首家企业瓣膜研究院院长，联合企业工程师和材料学家等，研发系列我国首个经导管人工瓣膜系统；率先在我国开展国际领先的TAVR术后第二天出院计划，进一步实现TAVR早上手术下午出院，充分体现强大、高效的团队协作能力；实地指导欧洲、拉美、亚太地区4个国家7大中心和我国27省120多家医学中心的心脏瓣膜介入手术，更有来自美国、韩国、印度、巴西、阿根廷、哥伦比亚、菲律宾等全世界各地的心脏介入医生来到浙大二院接受培训。