近年来，针对某一疾病建立标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗疾病管理已成为各级正在建设的临床路径。但一些医生在实践中也发现，有的病人的病情如果完全照搬指南指导，未必能够获得最佳受益。在这种情况下，临床医疗应如何取舍？结合自己在起搏植入治疗方面的心得，杨玉雯教授对此表示，指南是疾病规范化治疗的一个标准，临床治疗要以指南为基础，很多情况下，临床涉及的一些情况会超出指南的指导，这就需要医生同时关注最新的专家共识,根据临床实际情况对患者采取个性化治疗。

       杨玉雯教授举例介绍了CRT治疗方面的一个具体病例。这一病例的患者是50多岁的男性， 2009年住院时，心电图为高度房室传导阻滞 ，心脏彩超显示心脏扩大，EF40%，这是一个慢性心衰患者，同时，他也是DDD的起搏适应证。针对这个病人的情况，当时的指南并不建议做CRT。但考虑到这位病人是起搏依赖，如果高比例的右室起搏多了，对心功能就会有影响。在这种情况下，杨玉雯教授认为安装CRT是一个最佳的治疗选择，并在与患者进行充分沟通的情况下，为其安装CRT。这样，既考虑了他的起搏依赖情况，又可以改善心功能。而这位病人在进行CRT植入后，效果特别好。EF值从40%一直升到50%多，病人的自觉症状也明显改善，应该说效果是非常让人满意的。很遗憾的是这位病人后来因发生自身金属过敏方面的原因，造成囊袋感染，先后进行了两次拨除，最后又改植入单腔起搏器。但植入后明显地反映心功能变差，EF又恢复40%。心衰的症状越来越明显，最后在家里发生了猝死。但从病人前后的状况对比表明，当初为他植入CRT的方案是正确的。

       杨玉雯教授表示，这一病例证明了起搏依赖患者进行CRT治疗的必要性。此后，在很多类似病例中，她也主张对患者行CRT植入治疗。而在当时（2009年前后）指南这类病人只是双腔起搏器的I类适应证，但随着近年来各大中心类似研究的不断公布，从2013年指南到2016年ESC心衰指南，这类心功能下降伴房室传导阻滞患者直接植入CRT适应证，也从 IIa升级到 I类推荐，这也从另一个侧面验证了杨玉雯教授的探索。

 

       但指南树立的标准无异于临床中的金科玉律，在医学的临床实践中，尤其是在现在医患矛盾严重的情况下，每采取一项新技术，每进行一次新探索，医生都面临着异乎寻常的压力。

       “当年的这个病人按照那时的指南建议应植入双腔起博器，但从临床经验判断，植入CRT可以给该病人带来更多的获益，到底是按照指南考虑还是从病人角度考虑？而且当年CRT手术作为新技术的开展，需要面临很大的压力，才能给该患者植入CRT。” 杨玉雯教授说，对于创新而言，术者承受的压力很大。

       但即使在这种情况下，杨玉雯教授还是顶住了来自各个方面的压力。对于大家的质疑，她一个一个地进行解释说服，最终使得这类病人的CRT手术在弋矶山医院成功开展起来。“目前，在我们中心，单双腔、间隔部起搏、ICD、CRTD 等都作为常规植入技术开展。” 杨玉雯教授说。

       “之所以这样勇于技术创新，与整个心脏起搏治疗团队做事积极、严谨的态度有关。” 杨玉雯教授说，“作为一家百年老院，为了给更多的患者提供更好的治疗，也为了学科更好的发展，我们团队付出了很多的努力”，因此一些先进的技术引进国内后，她都愿意率先实行尝试。据我们了解，刚引进国内的美敦力公司生产的四极导线，弋矶山医院已经实现了在全国首批植入。

       对于做好创新，杨玉雯教授还一直在强调这样一个“窍门”，那就是要特别重视与病人的充分沟通，取得他们的理解和支持。因为这种探索最终目的虽然是让患者得到更好的治疗，但一方面可能造成病人医疗费用的增加，另一方面也伴随着一定的风险，这就非常需要双方进行充分沟通。同时，作为医生还要要树立风险意识，要在充分准备的情况下做有把握的“创新”，而不是盲目的跟风尝试。

扩展阅读：2016 ESC心衰指南

       在这版指南中，作为I类适应证的推荐，明确了HFrEF（射血分数下降的心衰）患者，无论NYHA分级，若存在心室起搏适应证以及高度房室传导阻滞，推荐使用CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。该适应证包括AF患者：