2023年7月12日，成都微创心血管外科大会暨第七届西部瓣膜论坛正在如火如荼召开中。陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）心外科肖颖彬、蹇朝教授TAVR团队应大会邀请，首日完成3台高难度手术，其中1台经心尖入路与经股入路的TAVR手术进行了在线直播。直播过程中，四川大学华西医院郭应强教授、胡佳教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、中南大学湘雅二医院赵元教授、河南省胸科医院葛振伟教授等在线主持，共同参与讨论。
面对极度横位心+“躺平”的主动脉瓣反流、type0二叶瓣重度狭窄、超大瓣环反流三例完全不同的病例，肖颖彬、蹇朝教授团队如何应对？如何根据患者实际情况进行个性化和精准化治疗？如何沉着冷静，与线上专家同道就手术策略进行精准判断？……
下面让我们对三台手术过程进行一一回顾：
\ 病例一 /
极度横位心+“翘起来”的心尖
病例简介
该患者为73岁男性。心脏超声显示主动脉瓣瓣叶大小不均衡，关闭不全，重度反流，反流起自于左冠瓣与无冠瓣后交界处；二尖瓣中度反流。CT分析结果显示患者为主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶稍厚未见明显钙化。主动脉瓣环周长约85.0mm，折算直径约27.1mm，主动脉弓及降主动脉可视区见散在钙化。
手术难点
该病例最大的特点为患者重度主动脉瓣反流；极度横位心，瓣环夹角72°；此外，患者心尖夹角140°，对介入器械操作具有很大的挑战性，适合选择经心尖途径的TAVR。预计使用29mm J-Valve瓣膜。
术前食道超声见主动脉瓣重度反流：
手术过程
主动脉根部造影，导丝穿刺建立轨道。输送系统过瓣，可见主动脉呈极度水平：
由于主动脉极度横位，瓣膜位置经过多次调整，结合造影确认位置：
快速起搏下释放瓣膜：
即刻超声见瓣架位置佳，未见明显反流：
\ 病例二 /
Type 0型纵裂式二叶主动脉瓣重度狭窄+重度钙化
病例简介
患者为68岁男性。超声示：左房增大，升主动脉增宽；左室壁增厚，以室间隔增厚明显；二尖瓣增厚并钙化，轻度狭窄；功能性二叶瓣（右冠瓣与无冠瓣融合），瓣叶增厚并明显钙化，重度狭窄，微量反流；EF 70%。
手术方案
综合评估发现：
1）该患者冠脉风险可控，建议瓣膜释放到极限位评估冠脉灌注。
2）钙化较重并延伸窦底，存在瓣周漏风险。
3）两侧股动脉迂曲，右侧股总分叉位置高。
4）心尖部心肌薄，心室内导丝导管轻柔操作。
5）横位心，建议备圈套器。
6）视瓣膜展开后形态决定是否后扩，后扩球囊型号依据临床意见。
手术过程
主动脉根部造影，见瓣叶增厚、钙化：
导丝跨瓣，建立轨道。随后蹇朝教授团队输送系统过弓，初始定位并于0位释放，释放至60%时造影确认位置和形态。
完成释放即刻造影见人工瓣膜形态位置满意，瓣周未见明显反流信号，160cm/s。
术后超声
\ 病例三 /
大瓣环+重度反流
病例简介
患者因劳累性心悸、气促1年入院。
超声印象：左室增大，主动脉窦部、升部增宽；主动脉瓣增厚，关闭不全，重度反流；二尖瓣微量反流；左室舒张功能减退。EF 63%。
CT分析患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶稍增厚，瓣叶未见明显钙化。主动脉瓣环周长折算直径约28.6mm：
29mm J-Valve瓣膜模拟：
手术过程
患者取平卧位，常规消毒铺巾。心超辅助定位，在左第五肋间腋中线到锁骨中线作小切口。切开心包，悬吊。作双层荷包。主动脉根部造影显示，主动脉窦部、升部增宽，主动脉瓣重度反流。
心尖往主动脉瓣方向穿刺，进导丝，过主动脉瓣口，交换超硬导丝。输送29mm J-Valve瓣膜，定位件跨瓣后，进入对应窦部。将瓣膜件降至瓣环平面，造影下确认深度，逐步释放。
造影提示位置满意，未见明显返流。
心超提示主动脉瓣人工瓣叶启闭正常，未见明显反流。
术后超声
在学科肖颖彬主任的带领下，陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）心血管外科是重庆市最早开展经心尖途径TAVR手术的中心。团队迄今为止已常开展各种途径的TAVR手术近500例，手术经验丰富。
个性化评估+精准治疗的特色，使肖颖彬、蹇朝教授团队在这次会议手术演示中获得了在线专家的一致称赞，也吸引了直播间无数“粉丝们”的留言点赞。
此次演示的三例手术中，两位反流患者的病例呈现出不同的特点，都采用了经心尖途径的TAVR。团队在手术过程中沉着冷静、步步为营，不时根据术中情况及时调整策略。而面对其中一位重度主动脉瓣狭窄的患者，团队更是勇于挑战，成功采用经股策略完成手术。
正如蹇朝教授所说：
“针对主动脉瓣病变患者的TAVR手术，每一例患者都需要通过精确评估、制定出详细手术方案，我们在做的是真正的个体化、精准化治疗的手术，未来也会始终坚持这项做法，不负患者生命所托。”