随着我国进入深度老龄化阶段，冠状动脉钙化 (coronary artery calcium, CAC) 的发病率呈逐年上升趋势，钙化病变的检出率也越高。在60岁以上人群中可高达80％。由于钙化病变较硬，常使病变不能充分扩张，球囊和支架难以通过，支架不能完全膨胀，进而导致治疗失败或各种严重并发症。因此，钙化病变的充分预处理就成为其介入治疗成功的首要条件。然而目前临床上常用的预处理方法尤其在单一器械治疗时不能满足上述需求，而且多数操作技术难度大。

近日，广西壮族自治区人民医院老年心血管内科团队，采用旋磨联合SHOCKWAVE血管内冲击波（Intravascular Lithotripsy, IVL）新技术救治了一例重度冠脉钙化患者，在冠脉钙化预处理上，进行了临床联合治疗方案的探索，为冠脉重度钙化的处理积累了宝贵的经验。

手术团队合影

男性，72岁。患者因“气促4月余，左下肢疼痛、麻木1月入院。

既往史：有7年糖尿病病史，血糖控制欠佳。有高血压病史，长期服药，控制一般。有长期吸烟史，每日1包，尚未戒烟。

查体：心界左大，心律齐，心尖部可闻及2/6级SM杂音。

实验室检查：心肌标记物正常、Pro-BNP 2855 pg/ml、肝、肾功能正常、LDL-C 3.42mmol/L。

术前心电图

心脏彩超、冠脉钙化积分

1、气喘查因

2、冠心病

3、下肢动脉闭塞

4、2型糖尿病

5、高血压3级 很高危组

术前造影

造影显示：LM狭窄50%，LAD近段至中段弥漫性狭窄50-85%，可见明显管壁环状钙化，远端血运达TIMI 3级。多个对角支近段可见不同程度弥漫性狭窄。LCX近段弥漫狭窄40-80%中段以远闭塞。粗大OM近段弥漫狭窄30-50%，远端血运达TIMI 3级。RCA全程弥漫性狭窄30-60%远段血运TIMI 3级。PL中段狭窄80%。

1. LAD严重狭窄，评估器械通过性，首选旋磨进行钙化预处理；

2. 术中评估旋磨预处理效果联合SHOCKWAVE IVL使用。

7F鞘管

强支撑导管

患者平卧位，常规手术野消毒、铺巾，以1％利多卡因局部麻醉，行右桡动脉穿刺，放置7F薄壁血管鞘管，然后穿刺右股动脉，放置7F血管鞘管，经鞘管送入IABP球囊导管至气管分叉水平行主动脉内球囊反搏治疗。然后经桡动脉鞘管将7F  EBU  3.5指引导管送至左冠开口外，送入Runthrough NS导丝至主动脉窦内避免Guiding插入LM，然后送入Runthrough  NS Extra  Floppy导丝到达LAD远段。

旋磨

磨后复查

使用微导管交换旋磨导丝送达LAD远端，先后使用1.25、1.5mm旋磨头对LAD近段严重钙化部位行旋磨治疗，复查造影，LAD近段钙化部位管腔狭窄改善。

IVUS检查

IVUS腔内

然后送入SION Blue导丝到达LCX远段，然后对LM-LAD近段行IVUS检查，可见LAD近段至中段弥漫钙化，多处钙化角度仍超过270°。

SHOCKWAVE

NC

IVUS检查

IVUS腔内

为求充分管腔获得，送入3.0*12mm Shockwave IVL血管内冲击波导管对LAD近段钙化部位行扩张，再使用3.0*12mm NC球囊对LM-LAD中段行进一步处理。

从LAD中段至LM开口串联置入火鸟2.75*23mm、3.0*23mm、赛诺3.5*20mm药物支架 (LM支架置入时使用1.5*15mm球囊采用拘禁球囊技术保护LCX开口)。

NC

造影复查

IVUS复查

再使用2.75*12mm、3.0*12mm、3.5*12mm NC球囊后扩张，复查造影及IVUS检查，支架膨胀、贴壁良好，未见血管夹层或穿孔，LCX开口未受累，LAD、LCX远段血流均TIMI 3级，患者无不良主诉，术毕，病人安返病房。

血管钙化引起管腔狭窄导致器械通过困难是临床棘手问题，需要创新、安全、有效的工具与解决方案。SHOCKWAVE IVL导管自2022年正式步入中国临床使用，SHOCKWAVE IVL导管凭借“手术成功率高、血管并发症少、学习曲线短”的特点，已在钙化病变治疗中展现出优秀的治疗效果。本病例针对严重钙化，在腔内影像指导下，预示了该高阻力病例的复杂性，旋磨联合SHOCKWAVE IVL使用达到了满意的效果。也提示我们临床中多种器械的联合不失为一种高效的治疗方案，根据病变情况可以联用。旋磨就是相对粗糙但大力的挖掘机，可以对相对表浅的钙化进行修饰，使后续的器械更容易通过，而对于那些位置相对较深的钙化则不足；SHOCKWAVE IVL就好像是处理深部工作的挖掘工人，在隧道开出一个通道后操纵后续设备对较深的钙化进行修饰，击碎深部“硬核” 未来支架膨胀更为完全。因此在临床上，这两种技术是可以互为补充的。