近日，华中科技大学同济医学院附属同济医院程才教授、李师亮教授TAVR团队挑战两例高难度TAVR，最终顺利圆满完成手术。
目前经股动脉TAVR做纯反流的患者仍然是III类适应证，不过因为纯反流的患者群体其实是超过狭窄的患者群体，所以经常会遇到外科手术高危的纯反流病人或者不接受外科开胸的病人，如何去治疗这些患者？是否可以尝试用TAVR来治疗纯反流？经股TAVR治疗纯反流的解剖适应证是什么？国内的不少同行在这方面做出探索，也总结出了不同的理论和不同的释放技巧，但如何界定解剖结构合适尚无共识。一般认为主动脉瓣瓣环径28mm或周长为85mm为TAVR纯反流病例的上限，需要20%以上的OVERSIZE，很多中心在尝试纯反流的病例发现过大的OVERSIZE反而会影响瓣膜的定位进而引发瓣中瓣。
CASE1
术前评估
患者女，78岁，约3个月前受凉后出现咳嗽咳痰，痰液偶带血丝和泡沫，活动后出现明显胸闷气促不适，偶伴头晕，伴双下肢凹陷性水肿，不伴头痛，不伴发热，不伴心慌胸痛，不伴腹痛腹胀，不伴尿频尿急尿痛不适，反复心衰无法纠正入院，超声提示重度主动脉瓣关闭不全，EF值仅为28%。解剖结构为三叶瓣，瓣环径27.1mm，LVOT31.6mm，法式窦结构尚可，左冠高度15.8mm，右冠高度16.7mm，STJ31mm，高度为25.6mm，升主动脉35.6mm，左室扩张，CT提示6.4*7.8cm。
术前超声
综合整体结构，决定选用VenusA32号瓣膜进行植入，无法靠流出道锚定，瓣环和升主共同锚定。
病例难度主要在于纯反流患者瓣膜位置的控制，患者EF值仅28%。血流动力学不稳定，术中操作易引起循环崩溃。
术中过程
术前根部造
初始定位0位
瓣膜释放过程
术后根部造影
术后超声
CASE2
术前评估
患者女，65岁，约2年前无明显诱因出现胸闷，心悸症状，伴气促，活动后加剧，休息后可稍缓解，不伴头晕，头痛，咳嗽，咳痰，无肩背部疼痛，无恶心，呕吐，无双下肢水肿等不适，超声诊断为风湿性主动脉瓣重度关闭不全，于当地医院行对症治疗，无明显疗效，今欲行手术来我院治疗，沟通外科开胸及TAVR方案，患者选择TAVR意愿强烈。解剖结构为三叶瓣，瓣环径23.8mm，LVOT27.8mm，法式窦结构尚可，左冠高度8.6mm，右冠高度13.4mm，STJ32mm，高度为17.8mm，升主动脉37mm，左室CT提示5.4*4.8cm。
综合整体结构，决定选用VenusA L29号瓣膜进行植入，无法靠流出道锚定，瓣环和升主共同锚定。
病例难度主要在于患者瓣环23.8mm，使用VenusA L29 Ovesize力量过大，瓣膜极易下滑，使用L26瓣膜稍小，升主无法提供锚定，根据既往经验，升主无法提供锚定力量，术后易发生迟发性下滑，需要再次手术，其次法式窦较低，释放过高引起冠脉风险，释放稍低瓣膜易受力向下位移。
术中过程
患者心脏角度60°，术中担心同轴性较差导致瓣膜位移，采用顶导丝和顶输送器的手术技巧来改善同轴性问题以及控制瓣膜位置，跨瓣后10分钟完成手术，术后即刻造影位置理想且无漏，担心术后瓣膜迟发性下滑，观察1小时后瓣膜位置无变化，手术成功，效果完美，结束下台。
术前根部造
初始定位0位
瓣膜释放过程
术后根部造影
总结
我们可以看到上述病例瓣环OVERSIZE一例在20%以上，一例在15%-20%之间，都使用一个瓣膜解决，关键在于升主和STJ的锚定，若升主和STJ直径高度不合适，即使术中一个瓣完美解决，术后也会出现迟发性下滑，若无升主条件，则直接考虑瓣中瓣策略。同时术中采用顶导丝和顶输送系统的手术技巧来改变患者同轴型较差带来的瓣膜完全释放时瓣膜位移风险，也可减少因提拉输送系统飞瓣的风险，当然若有更好的OVERSIZE和流出道的条件也能对单纯关闭不全的患者带来更好的锚定条件。除此之外更加考验团队配合，需要有一定默契在关键时刻做出相应的操作。