健心知著
2023.07.07
第284期
冠状动脉CT血流储备分数（CT-FFR）指导稳定性冠状动脉疾病患者的管.txt
刘健、马铭潞、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
使用冠状动脉CT血流储备分数（CT-FFR）能够识别冠状动脉疾病和血管特异性缺血的存在。然而，与标准治疗相比，CT-FFR能否改善稳定型冠状动脉疾病患者的临床或经济结局尚不清楚。
文章介绍
本研究旨在比较CT-FFR与负荷试验对CCTA显示中度狭窄的稳定性冠心病患者临床管理和结局。本研究于2023年5月发表于Circulation杂志。
研究方法
患者按1:1的比例随机分配到CT-FFR治疗组(指南指导的药物治疗或CT-FFR指导的侵入性冠状动脉造影[ICA])或标准治疗组(指南指导的药物治疗或负荷试验指导下的ICA)。随机化使用独立的计算机系统进行。主要终点是接受有创冠状动脉造影、患有无阻塞性冠状动脉疾病或阻塞性冠状动脉疾病的患者在90天内未接受干预的比例。阻塞性冠状动脉疾病定义为1个或多个狭窄≥70%，或FFR≤0.80。冠状动脉介入治疗包括球囊扩张、支架植入或冠状动脉搭桥手术。次要终点包括主要不良心血管事件、生活质量、心绞痛、随访1年内的总医疗支出。主要不良心血管事件被定义为:(1)因不稳定型心绞痛住院;(2) 90天后经皮冠状动脉介入再通血管或冠状动脉旁路移植术;(3)非致死性心肌梗死;或(4)心血管死亡。
图1：TARGET实验流程图
研究结果
在2019年8月21日至2021年10月30日期间，共有7683名新发胸痛和疑似稳定型心绞痛患者接受了CCTA评估。其中，1216人被纳入到该研究并按1：1的比例随机分配(图1)。两组之间的基线特征无显著差异(表1)。两组间冠状动脉病变的程度和严重程度也无显著差异（表2）。在CT-FFR治疗组中，分别有5%、54%和41%的患者存在狭窄程度为30% ~ 49%、50% ~ 69%和70% ~ 90%的冠状动脉粥样硬化。两组内，存在两支或三支冠脉病变且直径狭窄≥50%的患者均分别占35%和10%(表2)。中位随访时间为371天(四分位数范围为365-378天)。共有40例(3.3%)患者在结局事件发生前的1年内失访(图1)。
表1：基线特征
表2：初期治疗中诊断策略的结果
在CT-FFR治疗组中，12例CT-FFR阴性(>0.80)患者因临床评估或应激试验阳性而转为有创冠状动脉造影，3例CT-FFR阳性(≤0.80)患者不愿行有创冠状动脉造影。总体而言，CT-FFR治疗组共421例(68.7%)患者接受了有创冠状动脉造影(表3)。与标准治疗组相比，CT-FFR治疗组接受有创冠状动脉造影且无阻塞性冠状动脉疾病或有阻塞性冠状动脉疾病且90天内未接受干预的患者比例较低(28.3%[119/421]vs.46.2% [223/483];P < 0.001;图2)。
表3：有创冠状动脉造影诊断策略的结果
图2：主要终点
对于1年完全随访的患者，CT-FFR治疗组和标准治疗组的主要不良心血管事件发生率分别为8.2%(48/587)和9.2%(54/589)(风险差异为-0.9%)，包括不稳定型心绞痛住院、90天后血运重建术、非致死性心肌梗死或心血管死亡(图3)。主要不良心血管事件的组成在两组之间没有显著差异(表4)。
图3：1年随访内，意向治疗人群临床终点的Kaplan-Meier曲线
表4：主要不良心血管事件
与基线相比，两组的SAQ-7评分，包括平均总结和领域评分，在1年的随访中均有显著提高(图4)。
图4：心绞痛的症状和生活质量
CT-FFR治疗组12个月的平均总成本(47032±38533元)倾向于低于标准治疗组(51265±41462元)，但两组间的差异无统计学意义(P=0.07;图5)。
图5：1年随访时的医疗费用
结 论
CT-FFR降低了非阻塞性稳定性冠心病患者90天内接受有创冠脉造影或需要干预的比例，总体上改善了血运重建，但没有改善症状或生活质量，也没有减少主要不良心血管事件的发生。
点评
TARGET是第一项究旨在比较CT-FFR与负荷试验对稳定性冠状动脉疾病和CCTA显示中度狭窄患者的管理及结果的随机对照临床研究。但是，该研究尚存一系列限制。首先，在标准治疗组中使用了超过1种负荷试验方式，没有单独选择任何一种进行直接比较。尽管该研究结果反映了中国医疗保健机构的标准治疗，但CT-FFR对选择有创冠状动脉造影患者的影响可能在其他国家有所不同。其次，所有参加TARGET试验的患者都进行了严格的筛选，仅包括具有足够CCTA图像质量的患者。因此，在实践中，还不能确定不同图像质量对CT-FFR性能的影响。第三，在入组前，抗心绞痛治疗的医疗管理优化并不是强制性的或标准化的，因此一些患者在随机分组时可能是无症状的。1年的随访期可能太短，无法确定两种策略之间的结果是否存在长期差异。第四，血运重建术的方法没有标准化。
