湘潭市中心医院：优化策略，以柔克刚——Shockwave助力多支病变钙化患者重获新生
严道医声网 2023-07-07 21:03

随着我国人口老龄化进展，冠状动脉疾病发病率高居不下，复杂病例日益增加。伴随着治疗技术进步与信息化进步，患者的治疗需求也趋于多元化。《2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南》特别指出，在知情同意、以患者为中心的基础上，与患者共同决策、优化治疗方案。

针对冠状动脉介入治疗的“硬堡垒”——钙化病变，Shockwave血管内冲击波技术的问世无疑为医患双方在复杂病变治疗协商时提供了更为安全、可靠的选择。近日，湘潭市中心医院心内科团队在黄浩波教授的带领下，采用Shockwave血管内冲击波新技术，与患者共同决策，优化策略，以柔克刚，帮助多支病变严重钙化患者重获新生！
手术团队合影

病例简介

患者男性，75岁，因“反复胸痛18年，再发2年，加重3天”入院。最早于2005年频发劳累后胸痛，每次2-10分钟，休息后可缓解；症状进一步加重，2008年行冠状动脉造影，提示LAD狭窄程度60-80%、LCX狭窄75-90%，RCA狭窄60-70%，彼时拒绝PCI，服用药物保守治疗。2017年再次入院，冠脉狭窄程度进行性加重，LAD：95%、LCX：95%、RCA：90%，于LAD植入2枚药物洗脱支架。2021年，再次入院，造影依旧提示多支病变，此次罪犯血管为RCA，狭窄程度95%，患者拒绝外科搭桥，PCI中未能成功开通RCA。时至2023年，胸痛再发加重、伴气促，急诊入院。

既往高血压病史10余年，最高血压180/100mmHg，目前服用依那普利降压，未规律监测血压；吸烟史40余年，10支/天。

入院查体心电图示窦性心律，双肺闻及少量干湿啰音；NT-proBNP：431.8pg/ml，CTNI：<0.5ng/ml。心脏超声示左室壁运动不协调，后侧壁基底段、中间段室壁变薄，回声增强，运动减低，EF 56%。

入院心电图

心脏超声

CAG

本次入院冠脉造影示：右冠优势型，左主干并多支病变：LM中度病变、LAD、LCX严重狭窄，LCX形成侧枝循环向RCA供血，TIMI 血流0级；RCA中段CTO并严重钙化。

手术策略

经心内科团队评估，患者左主干并三支严重狭窄病变，右冠CTO并严重钙化，首选外科搭桥，可行部分冠脉血运重建；而心胸外科评估，患者冠脉病变严重、高龄，外科搭桥风险极大；患者及家属亦明确拒绝外科搭桥。本着知情同意、以患者为中心的理念，经过充分沟通，本次手术拟行PCI，优先处理右冠：通过IVUS精准评估，明晰病变性质、严重程度，采取针对性治疗策略，对病变段进行充分预扩张，获得理想管腔后植入药物支架。

手术过程

右侧桡动脉入路，导丝无法顺利通过，后行逆向造影，提示Giar1指引导丝未在右冠血管真腔，遂以Giar1指引导丝为指引，采用平行导丝技术，送Pilot 150指引导丝，顺利通过RCA近段闭塞段至血管远端。先后送3个半顺应性球囊——1.25*15mm（10-20atm）、1.5*15mm（10-20atm）、2.0*15mm（10-18atm）预扩张RCA近中段狭窄病变处，为IVUS导管进入开辟通道。

RCA病变段开通及预扩张

RCA中远段行IVUS检查，示：RCA近中段严重狭窄伴有严重钙化，钙化角度>270°，钙化最重段MSA仅2.9mm2。
术前IVUS检查
该患者IVUS钙化评级为IV级，既往需采用冠状动脉斑块旋磨术；然而对于该高龄、多支病变、心功能不佳的患者来说，旋磨操作复杂、风险大，且对深层钙化处理困难。因此，为求简单高效断裂钙化，安全轻松获得管腔，计划采用Shockwave血管内冲击波导管治疗钙化病变，“以绕指柔克棘手刚”。
选择2.5*12mm Shockwave血管内冲击波导管，经充分排气后，直接通过RCA中段病变处，由远及近分步进行血管内冲击波治疗：每个周期将导管充盈1:1造影剂盐水混合溶液、低压扩张至4atm，发射10个血管内冲击波，每秒1个，继而将导管扩张至6atm，检验钙化斑块松解程度，共进行8个周期血管内冲击波治疗，后将导管撤出体外。
Shockwave血管内冲击波治疗过程

Shockwave处理后再行造影，可见RCA近中段狭窄较前明显减轻，管腔获得显著，未见血管并发症；复行IVUS检查，此时IVUS导管轻松通过RCA中段病变，清晰可见RAC近中段钙化环出现裂痕，血管顺应性明显改善。

 Shockwave后
钙化斑块松解后，于RCA近中段狭窄病变处植入4.0*26mm药物支架，并进行后扩。复杂造影及IVUS提示：RCA支架膨胀及贴壁满意，管腔获得理想，无明显残余狭窄及夹层，MSA由术前2.9mm2达到术后6.0mm2，远端血流TIMI3级。

支架植入后造影


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支架植入后IVUS

术后管理

术后一周，患者症状、活动耐量显著改善，休息、快步走、爬2层楼无胸痛、气促，无夜间阵发性呼吸困难，活动耐量较前明显提升。出院时进行耐心换教，强调规范用药。术后两月，持续随访，患者活动耐量较前明显提升，6MWT达680米，EF上升至61%，查体未见其它异常。

术者点评

以CTO、迂曲钙化、左主干分叉病变为代表的冠状动脉复杂病变，加之患者本身自身一般情况差、很可能面临循环崩溃、外科手术风险大或有禁忌，CHIP的处理向来让临床医生倍感压力。2010年《Circulation》发表的一项临床研究表明，相比单纯的药物治疗，血运重建（CABG/PCI）可改善多支血管病变患者全因死亡、心血管死亡及再入院风险。尽管如此，由于CHIP的复杂性和高风险性，治疗方案的制定中更需要多学科合作，亦需要与患者及家属充分沟通、达成治疗共识。
以Shockwave血管内冲击波为代表的血管介入新技术，让复杂病变简单治疗成为可能。血管内冲击波通过将固定频率的脉冲式冲击波输送至钙化部位、产生非聚焦的机械能，以局部高效震荡的形式对钙化结构进行“敲打”，最终断裂钙化病变，打开血管“紧箍咒”，恢复血管顺应性，为后续的支架植入和充分扩张提供理想条件。我中心的使用经验表明，对于严重钙化病变，Shockwave血管内冲击波技术对钙化病变作用针对性强，对正常血管组织无损伤，“刚柔并济”的作用原理也避免了斑块脱落导致的慢血流、无血流，避免增加患者心功能负担；特别在分叉病变处，可以兼容保护导丝，避免边支闭塞，为复杂病变的治疗又添安全保障。Shockwave血管内冲击波技术治疗过程中的安全性、舒适性，为与患者的充分沟通提供了便利条件，为与患者携手、共同攻克坚硬的钙化堡垒丰富了治疗选择。
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