直击急诊，守护生命！天津医科大学总医院吴乃石教授团队成功应用SAPIEN 3¹瓣膜完成一例TAVR
严道医声网 2023-07-06 19:55

“该患者有显著呼吸困难、胸痛等症状被急诊送到ICU，他同时患有主动脉瓣的重度狭窄和二叶瓣化畸形，主瓣开口面积仅为0.4cm²。如果不立即对患者采取治疗措施，其生存机会将非常渺茫。在生命危急的情况下，团队能否及时应对成为了一个巨大的考验。”

——天津医科大学总医院心血管外科 吴乃石教授

近日，天津医科大学总医院心血管外科吴乃石教授团队成功应用爱德华SAPIEN 3瓣膜为一位主动脉瓣重度狭窄、二叶瓣化畸形的患者完成TAVR手术。
团队在接收患者后不久立即组织了紧急的多学科讨论，为患者制定了详细的手术方案。术后，患者的状况得到了明显的改善。
时间就是生命
“救治必须保证及时性和有效性”
对于急诊患者，时间就是生命。医护人员需要迅速响应，采用最有效的手段，立即展开救治工作。
这是一位老年男性患者，患有主动脉瓣的重度狭窄和二叶瓣化畸形。经检查发现，他的主瓣开口面积仅为0.4cm²，而正常值约为3~4cm²。当主动脉瓣口面积＜1.0 cm²时，就已经达到重度狭窄的程度。这种狭窄会导致血液流动不畅，心脏不能保证足够的氧气供应。更为严重的是，患者到院时其血液循环不稳定，进行住院评估后发现其已经出现了心衰的症状，因此急诊将他送往ICU。
基本信息
患者为76岁男性，主诉活动后气短2月，胸闷、憋气9天。
术前诊断：主动脉瓣狭窄（重度）；急性冠脉综合征，急性心肌梗死，心功能1级；I型呼吸衰竭；心力衰竭；心律失常，心室颤动，室性期前收缩；胸腔积液；肾功能不全；肝功能不全；高胆红素血症；高血压3级（极高危）；电解质代谢紊乱，低钠血症，低钙血症。
CT评估
2-D及M型
主动脉窦径34mm        主肺动脉径25mm
左房前后径38mm        左室舒末径55mm
右房左右径35mm        右室左右径 30mm
室间隔厚度15mm        运动幅度5mm
左室后壁厚度13mm      运动幅度8mm
Doppler         收缩期             舒张期
二尖瓣           420cm/s           47cm/s
三尖瓣           200cm/s           40cm/s
主动脉瓣         197cm/s           350cm/s
肺动脉瓣          88cm/s             cm/s
肺动脉压力       16mmHg
心功能检查：         左室射血分数（EF）：0.50         二尖瓣血流E/A：0.8     组织多普勒Ea/Aa：

超声所见
主动脉窦内径正常；左房增大，余各腔室内径正常；左室壁对称性增厚、运动普遍减弱，右室壁厚度及运动正常；房间隔及室间隔完整；TAVI术后改变、瓣膜启闭正常、可见少量反流信号，二尖瓣、三尖瓣可见少量反流信号，为中心性；右侧心包腔在舒张末期可见4mm无回声区。
超声提示
TAVI术后改变、瓣膜功能正常、反流（轻度）；左房增大；左室壁对称性增厚、运动普遍减弱；二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）；左室收缩、舒张功能下降；心包积液（少量）。

吴乃石教授当即意识到，如果不立即对患者采取治疗措施，他的血液循环将难以维持，生存机会将非常渺茫。在这种急诊情况下，术者必须冒着相对较高的风险采取治疗措施，尽力将患者的主瓣口面积恢复到正常值以促进血液循环。经过团队反复讨论沟通，分析了手术的三个难点：
第一，在对这位患者进行评估的过程中，吴乃石教授考虑到他的瓣口面积很小，因此在进行过瓣及扩瓣的过程中存在一定的风险。考虑到这一点，团队决定采取最小侵入性的治疗措施——球囊扩张通过输送鞘进行操作，这样可以最大限度地减少对患者的血液动力学影响，保证手术的成功率。当病人出现心功能不全时，团队需要立即采取迅速有效的治疗措施，避免打没有准备之仗。
第二，患者不仅主动脉瓣狭窄，还出现了急性心衰，需要紧急进行气管插管和呼吸机辅助呼吸。团队需要在呼吸机和实施其他紧急措施的帮助下，设法维持患者的循环功能并立即将他送到手术室。手术中，心外科、重症监护室、麻醉科和手术室的紧密配合至关重要。因为患者的血压不是特别高，所以在做跨瓣和球囊扩张手术过程中，起搏并不需要太高的频率。整个手术过程中，病人的血压保持稳定，在团队的同心协力下，顺利地完成了手术。
第三，患者出现了二叶瓣化畸形，并且瓣环面积特别小。在团队对其进行评估时，需要非常小心谨慎地考虑潜在的风险，并采取尽可能小的球囊扩张策略。这么做有助于最大化减少在手术过程中可能出现的意外和风险，并确保手术的顺利进行。
面对高压，迎难而上：手术圆满成功

这位患者在术前因情况危急而被紧急送到ICU。团队采用急诊方式进行治疗，在术前做好充分准备。第一时间联合重症监护室、麻醉科、介入中心和手术室的等多学科一起进行了讨论，最终决定为患者实施TAVR手术。
手术过程
患者取平卧位，消毒铺巾，放置临时起搏电极。经股动脉送入猪尾导管行根部造影：

行球囊预扩张，未见腰征，双侧冠脉显影良好：

瓣膜初始定位，借助猪尾导管辅助定位：
180 bpm快速起搏下瓣膜释放，持续缓慢充盈球囊，坚持5秒后回抽，停止起搏：

复查根部造影，未见明显反流，植入深度合适，瓣膜形态满意：

撤出导管导丝，彻底止血，闭合外周入路，手术顺利结束。
团队结合患者的病情和生理反应，实施了预扩和跨瓣等操作，整个手术过程非常顺利。患者完成手术后，心功能很快恢复，术后第二天就脱离了导管，并于术后三天顺利出院，同时患者复查时恢复得也非常好。
从这个角度来看，虽然这位患者术前的血液动力学不稳定，手术风险较高，但经过团队的协作和及时有效的治疗，手术效果非常满意，这也证明了及时有效的治疗对于高危患者的重要性。对于这类患者，团队需要采用高效的操作手段和精准的治疗策略，以确保手术的成功和患者的安全。
利器“出击” 给术者提供极大助力
TAVR手术是一项基于微创手术，以导管技术为基础，通过导管将人工瓣膜送往患者心脏的瓣膜介入技术。此外，TAVR手术还可以在快速安全地手术结束后尽早让患者恢复意识，出院时间也比传统开放手术的时间更短。目前的研究表明，TAVR手术可以有效缓解重度瓣膜狭窄病人的症状，改善患者的生活质量，并显著提高其存活率。
此外，选择适当的人工瓣膜对于TAVR手术的成功是极为重要的。
本次手术的设计对于瓣膜选择提出了更高的要求，在手术策略方面，团队需要考虑人为操作损伤等问题。经过查阅大量相关材料和系统讨论后，团队最终选择了SAPIEN 3瓣膜，对此有两点考虑：
首先，患者是二叶瓣化畸形，并且瓣口面积非常小。而SAPIEN 3瓣膜是一种球囊扩张式瓣膜系统，可以减少手术过程中对心脏组织的损伤。这对避免术中所涉及的并发症和风险具有极大助力。
其次，团队在选择球囊扩张和瓣膜尺寸时，也是考虑到患者是二叶瓣化畸形，选择了比原来小一个型号的瓣膜。SAPIEN 3瓣膜的操作方式非常精确，这对于患有二叶瓣化畸形的患者来说非常关键，因为瓣膜的植入质量对于术后恢复和长期效果具有至关重要的影响。
因此，SAPIEN 3瓣膜的应用可以说为本次手术提供了更加优质的治疗结果。
谈到如何看待未来S3瓣膜的应用前景，吴乃石教授指出：对于一些入路困难或者存在特殊情况的患者，SAPIEN 3瓣膜是非常好的选择。SAPIEN 3瓣膜的安全性和可行性已经被广泛证实，其独特的双可调弯输送系统能提供一个更稳定的平台，可控制人工瓣膜的同轴性和准确定位，可以大大降低手术风险和并发症发生率。此外，SAPIEN 3瓣膜具有超强的适应性和良好的扩张性，适用于不同类型的瓣膜疾病治疗。因此，术者可以根据患者的具体情况选择不同类型的瓣膜进行治疗，以取得更佳的治疗效果。
心内心外融合发展 点燃“心”希望
吴乃石教授在采访中谈到，作为心外科医生，他每年都会完成大量的开放式手术。这种手术需要对主动脉根部，包括流出道以及多管交界这种解剖的立体结构有深刻的了解和认识，这是心外科医生独有的优势。心外科医生通过日常的手术实践，对主动脉根部进行多次切割、修补、重建等复杂的手术操作，对于主动脉的解剖结构和生理功能有着深入的了解。丰富的手术实践经验和对主动脉的深入认知，赋予了心外科医生在对疾病进行诊断和治疗时的空间想象和操作技能方面非常大的优势。
当然，随着现代医学技术的日新月异，心内科医生也在不断提高对主动脉疾病的认识和诊断的准确性，通过使用影像学等技术手段，可以更加准确地定位、判断和评估病变部位和范围。同时，随着介入手术技术的不断发展和进步，一些原本需要开放手术才能治疗的主动脉疾病，现在也可以采用介入手术进行治疗，大大降低了手术风险和创伤。因此，在治疗主动脉疾病方面，心外科医生和心内科医生都有其独特的优势和作用，需要联合起来，协同合作，为患者提供更好的医疗服务。
谈到刚刚进入结构性心脏病微创介入治疗领域的医生应该优先磨炼哪些素质和品质，吴乃石教授认为，刚刚进入微创介入治疗领域的医生，需要先掌握一些基础的操作技能，包括机器操作、导管穿刺手法，以及手感等，这些都需要一定的时间培训来逐渐掌握。只有在掌握了这些基础技能之后，才能逐渐扩展到真正的介入瓣膜治疗。因此，对于初学者来说，需要积极参与相关的培训和学习，学习操作技巧和操作规范，并不断提升自己的技能水平。
当然，对于那些已经具有外科手术技能和丰富实践经验的医生，他们的上手能力非常强，能快速融入到这个领域。通过共同协作和实践，可以更好地提高治疗效果和患者的康复率，为病患提供更好的医疗服务。
“无论是外科医生还是内科医生，都需要通过不断学习和实践，逐步提高自己的技术水平和临床经验，为心脏瓣膜介入治疗做出更多的贡献。”

注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项和副作用，详见说明书。

注释：

1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。
THV-2023-42
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