尽管RDN治疗高血压的安全性和有效性已经被多项研究反复证实，但如何规范化的合理使用，如何从临床理论到有效、精准、合理落地，也已然成为RDN下一个阶段所要面临的问题和挑战。

2023年7月2日，在第二十一届中国介入心脏病学大会（CIT2023）举办期间，“肾动脉去交感神经术RDN的合理使用”专题会火热开启！聚焦RDN的适应症、患者人群、消融点等问题，此次专题会邀请多位有造诣的专家展开精彩讲演和讨论，为所有参会者带来了一场关于RDN的思想的盛宴，精神的大餐。

主题演讲环节，北京大学第一医院马为教授、天津市第一中心医院卢成志教授、重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授分别从不同维度介绍了RDN相关适应症和适用患者人群等问题。

马为教授：RDN适应症的昨天、今天和明天

从难治性高血压、到未控制高血压再到其他与交感神经活性相关的疾病，RDN的适应症演进是一个不断提升的过程，马为教授首先简述了RDN的适应症演进过程：

昨天——难治性高血压

马为教授回顾到，最早的SYMPICITY HTN-1和SYMPLICITY HTN-2研究入选的均为难治性高血压患者，这些患者即使服用了3种及以上降压药物，收缩压仍然在160mmHg以上。SYMPLICITY HTN-3研究首次设立了假手术组，然而，虽然该研究达到了安全性终点，但并未达到有效性终点，6个月时，RDN组与对照组相比血压变化并无统计学差异。但是SYMPLICITY HTN-3研究在RDN术后3年随访时发现，其具有长期显著的-15.6mmHg动态收缩压的降压效果。此外，RADIANCE-HTN TRIO研究通过超声导管进行的RDN，结果也发现RDN能够降低患者的动态收缩压。这些研究结果也是确立RDN用于治疗难治性高血压的有效证据。

今天——未控制高血压

此后，SPYRAL HTN-OFF MED研究入选了未服用降压药物，收缩压≥150mmHg且＜180mmHg的患者。该研究3个月结果表明，RDN组的诊室血压和24小时动态血压均有所降低。SPYRAL HTN-ON MED研究则通过选取患者口服1-3种降压药物，收缩压≥150mmHg的患者，6个月和3年长期随访数据，均获得了阳性结果。相似的还有来自国内原创SMART试验，入选了口服2种或2种以上的患者，且血压仍未得到有效控制，对于这些进行RDN，结果也发现RDN能够更好地控制这些患者的血压。

基于以上的这些研究结果，亚洲RDN共识将RDN应用于：

（1）顽固性高血压；

（2）诊室血压：收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg（无论是否服用降压药物）（IIa B）；

（3）24小时动态血压：收缩压≥140mmHg或舒张压≥85mmHg（无论是否服用降压药物）（IIa B）；

（4）患者不能耐受或治疗依从性不佳，满足以上血压标准（IIa B）。

同时，刚刚公布的《2023ESH高血压管理指南》也将RDN作为未控制高血压、难治性高血压或由于药物不良反应，无法坚持服用降压药物患者的选择。马为教授提到，值得注意的是，该指南并未提出RDN治疗高血压的具体临界值，这也是值得我们思考的问题。

明天——与交感神经系统激活有关的疾病

马为教授总结道，目前RDN治疗高血压的作用已经明确，但未来RDN需要解决多效性的问题，如对于睡眠呼吸性暂停综合征、房颤、难治性室性心律失常的患者，一些小样本的临床结果均表现出了RDN具有一定效果。此外，RDN在治疗心力衰竭中的作用也值得进一步探索。

卢成志教授：RDN的最适合患者人群

RDN其实已有十余年的发展历程，但什么样的患者最合适？卢成志教授带来了RDN最适合患者人群的建议。

卢成志教授表示，由于既往进行的一系列临床研究，所入选的患者也具有不同的适应症和排除标准。而一些在亚洲人群进行的研究，表明RDN在亚洲人群中的降压效果更佳。SMART实验在经历了长达7年的发展后，于今年EuroPCR大会上公布了6个月的随访结果，通过药物复合指数评估了RDN在中国人群中的有效性。随着这些临床研究证据的积累，RDN作为一种治疗手段，逐渐走入临床医生的视野。第一，对于未服用降压药的高血压患者，RDN可能相当于一种或两种降压药物。第二，对于服用多种降压药物效果仍不佳的患者，RDN也是一种有效的治疗方式。第三，对于难治性高血压患者，从国内外进行的临床实验中不难发现，大多数实验选择的均为难治性高血压患者，此时由于降压药物的作用有限，RDN是一种重要的二级预防手段。第四，RDN对于亚洲人群高血压的效果可能更好。因此在筛选适合RDN的患者时，首先应考虑适应症，根据现有的专家共识或指南寻找适用人群，其次是在术前进行充分评估，确立RDN治疗的可行性，最后就是构建共同决策，通过了解患者服药依从性，在经验丰富的专业中心进行筛选。

殷跃辉教授：RDN无应答患者特征

RDN反应是指患者在RDN术后血压下降≥5mmHg，既往一系列RDN相关研究中，无论何种消融能力，是否服药，都有RDN无反应者，如何降低术后无反应者数量，是提高RDN有效性的关键。殷跃辉教授介绍了RDN无应答患者的具体特征。

殷跃辉教授表示，当前RDN的手术例数并不多，目前尚无相关文献专门将RDN无反应者的临床特征进行单独描述。根据既往研究结果，部分患者如动脉粥样硬化性心脏病风险较高人群，虽然RDN依然有效，但术后24小时动态血压下降的差值相对较低。此外，对于糖尿病患者，RDN效果可能也并不是特别理想。根据既往的一些研究结果，术前做好脉搏波传导速度，测定血浆肾素活性，以及患者的心率等因素，综合考虑可达到RDN反应的人群。年龄虽然不是RDN的绝对禁忌，但对于年龄较大的患者更应做好这些筛查工作。

随后进行的辩论环节，中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授和江苏省人民医院王捷教授就辩题“RDN消融点是否越低越好？”进行了各自的阐述。

蒋雄京教授首先作为正方应答，他认为，基于当前RDN的技术平台，消融位点越多，降压效果相对更佳。

RDN的主要作用是去除肾动脉神经的影响，第一代RDN单极射频消融产品，由于是单点消融，消融点的大小仍然具有不确定性。同时，单极射频导管头端可能随着呼吸运动和动脉博动发生轻度移位，导致动脉壁损伤范围扩大而深度不够，此外由于透视下很难判断导管头端的头/足位，实现四象限贴壁难度大，而且由于射频深度有限（≤4mm），难以损伤肾动脉主干上离内膜较远的神经。基于此，当前各类技术产品对早期的RDN消融方法进行了改进。

对策一：基于动脉腔解剖，进行四象限无位移消融，以此减少呼吸和操作的影响。对策二：基于肾神经解剖分布的界面结构，进行多位点纵深阻断，以切断主干远端的影响。对策三：更深环形断层消融动脉壁，如血管内超声、冷冻球囊、注射无水乙醇。而这些新型的RDN技术均是基于能够更多地阻断肾交感神经主干对血压的影响。因此，基于现有的技术平台和研究结果，建立评估肾交感神经活性与血压关系的可靠方法，才能科学优化RDN的入选标准，确切预测RDN的降压疗效。

蒋雄京教授最后表示，安全、有效、易用和精准的RDN器械是未来的发展方向。

王捷教授表示，从常识出发，在医学领域上，检验、药物、手术、医疗资料从来都不是“越多越好”。就像是“机关枪”对于“狙击枪”，当有瞄准镜时，哪个武器的威力更强可想而知。因此， RDN消融点越少越好，前提是基于更加科学准确的RDN消融器械。

首先是科学的评判标准。消融位点方面，在SPYRAL HTN-ON MED研究中，平均每例患者两侧肾动脉共消融45.9个点；而在SMART试验中有标测的前提下，平均每例患者两侧肾动脉共消融7.7个点，即可达到减少患者抗高血压药物负荷量，使血压达标＜140mmHg的效果，且无需在分支进行消融。手术方式方面，在SPYRAL HTN-ON MED研究中，分支消融需要26.6个点；而SMART试验的结果已表明，无需在患者分支进行消融，这也会进一步减少手术时间。通过术中标测，SMART试验中的造影剂用量也大大减少，即刻便知道是否进行成功消融，这也是大部分未进行术中标测消融产品的弊端，即并无法确认是否真正消融成功。从临床获益角度分析，SMART试验msRDN组与对照组（强化药物治疗）血压达标率，降压相当（非劣效），同时msRDN组药物负荷指数显著低于对照组（强化药物治疗）（优效）。

“当科学在反复证明这件事情是对的时候，这件事情就会成为我们统一的观念，而我们统一的观念最终便会形成一种常识。”从常识出发，在我们的普遍认知中，世上很多事物并不是“越多越好”，通过科学的评判标准，对消融点数，手术方式，治疗时间，造影剂用量，有无标测和临床获益等方面进行对比，最终回归到常识，“Less is more，Less is better.”

我们的结论是，从未有过一个医疗器械在上市前，进行了这样广泛深入长期的众多试验，触发了如此规模的基础和临床研究，刷新了基础和临床学者们对高血压疾病的认识和治疗，因此，无论RDN器械被批准与否，赢者是众多高血压患者和临床医生。

北京大学人民医院刘健教授在总结中提到，科学是科学，辩论是辩论，如何将辩论的结果变为科学，数据和实践是关键。本次讨论，仅仅是RDN道路上的一个节点，让我们看到了曾经的困难，也看到了未来的希望，但更多是要警醒自己，要时刻保持谨慎科学的态度前行。

首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授也表示，此次辩论是没有输赢的，最终获胜的是患者和医生，是智慧交融的思想升华，希望我们未来在RDN的道路上走得更好、更远。