PCI与CABG治疗左主干病变中的ACS孰优孰劣？

刘健、霍黎明、聂文畅

北京大学人民医院

以急性冠脉综合征（ACS）起病的左主干病变患者属于冠心病中风险最高的一个亚组。既往关于ACS血运重建策略的研究大多除外左主干病变，缺乏针对左主干病变的ACS患者中经皮冠状动脉介入（PCI）与冠状动脉搭桥术（CABG）治疗后心血管临床结局的试验。本研究旨在研究ACS及非ACS的左主干病变患者进行PCI与CABG后的临床结局情况。

研究共纳入4项比较药物洗脱支架PCI与CABG的随机临床实验(SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE, 以及EXCEL)，其中受试者病变同样适合于两种血运重建策略，随机接受PCI 或CABG治疗；进一步回顾性分为ACS组与非ACS组。本研究将主要终点定义为随访5年死亡率；次要终点包括心原性死亡率、自发心肌梗死、手术相关心肌梗死、再次血运重建，描述基线资料、手术资料及随访资料，对比分析ACS组与非ACS组，PCI组与非PCI组的临床结局有无差异。本文于2023年5月在线发表于JAMA Cardiology杂志。

在4394名随机接受PCI或CABG的患者中，1466名(33%)患有ACS。ACS组糖尿病患病率、既往心梗、左室射血分数低于50%的比例、SYNTAX评分等较非ACS组高。

随访30天，与非ACS组相比，ACS患者的全因死亡（危险比[HR], 3.40; 95% CI, 1.81-6.37; P<0.001）和心原性死亡(HR, 3.21; 95% CI, 1.69-6.08; P<0.001)更高。随访5年，ACS组自发心梗率也较高(HR, 1.70; 95% CI, 1.25-2.31; P<0.001)。

随访5年，在ACS患者中，PCI对比CABG全因死亡率为10.9% vs 11.5%（HR，0.93；95% CI 0.68-1.27 ）；非ACS组中为11.3% vs 9.6%（HR1.19 ；95% CI0.95-1.50）（交互作用的P=0.22）。

无论是否分型为ACS，PCI对比CABG的早期卒中风险较低（ACS : HR,0.39 ;95%CI,0.12-1.25 ；非ACS :HR 0.35 ;95%CI,0.16-0.75 )；随访5年，同样不论是ACS组还是非ACS组，PCI与CABG相比，自发心梗和再次血管重建的风险更高(自发心梗 : ACS : HR 1.74 :95%CI 1.09-2.77 :无ACS :HR.3.03 :95%CI 1.94-4.7；再次血运重建 :ACS : HR，1.57 :95%CI，1.19-2.09 :无ACS :HR，1.90 :95% CI.1.54-2.33 )。

在接受血运重建的复杂程度分层为低、中的左主干病变患者中，ACS组患者早期死亡率较高。但是，在该组中，PCI与CABG组5年全因死亡率相近。无论临床分型是否为ACS，PCI与CABG在早期卒中、长期随访期间自发心梗、再次血运重建方面优势劣势一致。