近日，广东省人民医院罗建方教授团队联合广州医科大学附属第三医院陈晞明教授团队应用美敦力Evolut PRO成功为一名横位心Type0型重度主动脉瓣狭窄患者成功完成经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。
此例患者患有主动脉瓣钙化、重度主动脉瓣狭窄并轻度反流、升主动脉瘤样扩张等多种严重病症，情况复杂而危急。考虑到患者病情，团队决定应用Evolut PRO为患者实施TAVR。术后根部造影显示，瓣架形态良好，植入深度满意，瓣周无漏。彩超评估则表明，未见明显反流信号，瓣叶工作正常，患者的症状得到了明显的改善。
主动脉瓣钙化；重度主动脉瓣狭窄并轻度反流；升主动脉瘤样扩张。LVEF 47%，AAO 51mm。
瓣环及左室流出道：
主动脉根部：
LCA高度13.1mm，RCA高度16.5mm：
利用美敦力Evolut PRO系统独有的commissural alignment技术，预估冠脉通路保留良好，不受假体瓣膜高缝合点遮挡，能保留冠脉通路的同时有助于冠脉血流灌注：
钙化与环上结构：
ICD 平均直径21.8mm：
主动脉弓：
横位心，心室角度66度，升主动脉严重增宽：
植入视图：
Evolut PRO递送系统兼容20F大鞘，选用右侧作主入路，左髂总动脉<6.5mm，左侧作辅入路：
球囊预扩：18mm
瓣膜: 预装Evolut PRO 26mm，后备23mm
球囊后扩（若需）：20mm或22mm
主入路：右侧股动脉20F
辅入路：左侧股动脉
目标植入深度：3mm
冠脉造影，未见明显狭窄：
术前主动脉根造影：
直头导丝跨瓣：
交换塑形导丝：
Evolut PRO系统瓣膜装载检查良好：
快速起搏180bpm下，18mm球囊进行预扩，球囊打开形态未见明显腰征，无反流：
为实现commissural alignment递送系统冲水口朝3点钟方向插入，面对锐角弓，Evolut PRO系统展现了优异的通过性，无需snare牵拉，顺利过弓：
Markband对齐猪尾导管中部，准备开始释放：
Evolut PRO的输送导管系统“轴脊”结合稳定层的设计，既实现了优秀的过弓顺应性，同时结合㬵囊前端的扩张口，保证了术者在递送手柄上的释放与回收操作与远端的瓣膜能达到1:1的同步响应，有助临床更精细、更从容地控制瓣膜释放。
Evolut PRO系统释放至80%时，行植入深度造影评估。植入深度良好，无瓣周漏，左右冠脉显影清晰：
完全释放Evolut PRO系统，过程中瓣膜稳定未出现位移：
术后根部造影评估，瓣架形态良好，植入深度满意，无瓣周漏，冠脉血流灌注佳：
即刻行彩超，瓣架形态和展开良好，未见明显反流信号，瓣叶工作正常：
闭合外周血管，彻底止血，手术圆满结束。
在术后采访中，广东省人民医院的黄文晖教授谈到该患者被诊断为Type 0 二叶瓣，情况相当复杂。在多次术前评估后，团队总结了以下三个方面的手术难点：
第一，患者年龄较大，根据解剖学原理，许多人工瓣膜都不能完全适用于此次手术。另外，在从角度测量中可以发现患者的心室角度达到66度以上，这意味着患者为横位心，人工瓣膜的输送系统将难以被操作。
第二，该患者的升主动脉和主动脉窦达到了非常宽的范围。而许多支架的设计需要部分依靠主动脉壁进行支撑，如果这样宽的主动脉不依靠于主动脉壁，就可能会因为一些力学作用而对主动脉壁产生扎刺，导致一些不利的并发症的产生。此外，部分支架需要依靠主动脉瓣进行支撑，所以对于这个患者，许多人工瓣膜并不适合使用。
第三，在该患者的主动脉瓣环处存在着严重的钙化情况。针对这种情况，如果制定了不合适的手术策略，术后患者可能会出现瓣周反流比较严重的情况。
这例手术选择哪款瓣膜十分重要，为了确保患者能够获得最佳的治疗效果和保障生命安全，经过系统讨论后，团队最终决定应用美敦力Evolut PRO瓣膜，这一决定主要考虑了以下两个方面：
首先，目前TAVR领域有两种不同类型的人工瓣膜可供选择，即球扩瓣和自膨瓣。针对本例中患者的情况，由于该患者二叶瓣钙化较重，理论上自膨瓣会更加适合，因为自膨瓣在手术过程中不容易出现较重的瓣周漏问题。
其次，在选择瓣膜时，需要考虑其结构和支架等因素，因为支架部分需要贴合在主动脉壁上。针对本例患者升主动脉宽度存在一定的问题的情况，美敦力Evolut PRO瓣膜能很好解决该问题，它的瓣膜系统非常稳定，不需要依赖瓣上结构和主动脉壁的参与，可以很好地固定在主动脉瓣环上面。此外，瓣膜本身也不贴壁，这也是美敦力Evolut PRO瓣膜与众不同的特点之一。
术中，团队根据术前的CT影像暂时选用了26mm的美敦力Evolut PRO进行瓣膜植入手术。在预扩张时，18mm球囊固定牢固，仅有轻微腰征，尽管瓣叶显著增厚，但冠脉未受影响。团队采用了精准选取投照角度和多体位观察的方式，确保导丝和输送系统能够密切配合，取得了理想的植入形态和血流动力学结果，最大化降低了术后出现并发症的风险。
术后，患者没有出现瓣周漏的情况，且主动脉瓣的跨瓣压差由术前的200mmHg降到了0mmHg，手术取得了良好的治疗效果。不得不说，美敦力Evolut PRO独特的环上瓣设计，为团队提供了优秀的瓣膜替换方案。
目前，广东省人民医院心脏瓣膜病介入中心整体TAVR手术量已超过500台，并于2018年12月联合广东及广西多家中心成立了岭南瓣膜联盟，帮助全国100多家中心开展TAVR手术。此外，团队在华南地区率先开展了二尖瓣及三尖瓣介入手术，牵头和参与了10余项全国性瓣膜新器械临床研究。
提到未来的发展规划，广东省人民医院心脏瓣膜病介入中心总结了两个方向：全面建立瓣膜病的规范化诊疗体系；在瓣膜病的基础及临床研究方面进行深入开展。
团队将致力于进一步完善瓣膜病的诊疗流程和指南，提升临床治疗效果和患者满意度。同时，将继续深化病因和病理方面的研究，拓展瓣膜病的认识和治疗手段。另外，团队将强化与国内外相关专业机构和业界的合作，积极推进瓣膜病的技术进步和应用创新，为临床实践和患者服务提供更多的先进技术手段。