Murray Esler教授：肾动脉周围神经分布、组分及功能“肾脏周围分布着交感传入神经和交感传出神经，胆碱能副交感神经和感觉神经。”交感传出神经激活将刺激肾素释放，进而促进肾脏血管收缩，从而引发高血压的发生；交感传入神经激活将直接影响中枢神经，并激活全身交感神经系统，进而引起血压的升高；肾动脉周围的副交神经与交感神经系统相拮抗，参与血压的调节。此外，近期中国发表于美国肾脏病学会杂志（JASN）的研究(Cheng, Xiaofeng et al. “Anatomical Evidence for Parasympathetic Innervation of the Renal Vasculature and Pelvis.” Journal of the American Society of Nephrology : JASN vol. 33,12 (2022): 2194-2210. doi:10.1681/ASN.2021111518)，研究团队使用各种解剖学研究方法（包括转基因小鼠模型和免疫染色）鉴定出了肾血管系统和骨盆相关的胆碱能神经曲张体（Cholinergic Nerve Varicosity），为肾动脉周围存在副交感神经系统这一多年来已有的认知又一次提供了有力的基础研究依据。由于传入神经种类多样，因此很难预测消融治疗效果，同时类似于心脏压力反射的神经反射系统亦可能存在于肾脏，所以肾交感神经去除效果的评价指标至关重要。肾神经标测/选择性消融（msRDN）系统SyMapCath®/SymPioneer®可通过电刺激寻找到使血压升高的“热点”，也就是交感神经最密集的地方，从而获得十分可观的降压效果，虽然不能十分清晰的为我们展现肾神经的具体形态，但足以指导我们寻找到最有效的消融靶点，降低血压。最后值得强调的是，SMART试验设计很好的避免了药物混杂因素的影响，也让患者有了更稳定的血压水平，为RDN治疗领域提供了一个值得信赖的循证医学证据。
2023欧洲高血压管理指南将RDN应用于高血压患者作为Ⅱ类推荐B级证据， 美国及台湾共识均对RDN适用人群提出了具体建议，并指出RDN不应只被认为是难治性高血压的降压选择。msRDN消融前电刺激参数为20Hz，5ms，10mA，＜120s；通过电刺激反应判断的阈值为BP升高≥5 mmHg；术中应由肾动脉远端开始行电刺激，间隔5mm并旋转90度逐步后撤向近端探测寻找阳性位点进行消融，并在消融后再行电刺激验证，若消融位点仍存在电刺激反应，则重复消融。手术过程中，电刺激疼痛对标测有一定影响，需要结合血压变化类型综合判断。手术每侧肾动脉平均消融4个位点，消融点阳性反应越典型，降压效果越好，但标测过程中阳性点不到50%，存在很多中性点和导致血压下降的反应点。术后24小时内即刻出现明显血压下降，总体收缩压降幅接近20 mmHg。孙宁玲教授：SMART试验六个月随访结果的解读“SMART试验从试验设计到实施过程，最后到试验结果，堪称是一个完美的试验。”SMART试验呈现了阳性结果，完成了研究假设，msRDN组在较高的血压达标率前提下，用了更少的抗高血压药物。试验设计决定了研究结果，SMART试验采用联合终点设计，一方面将诊室血压达标率作为非劣效性标准，结果显示，6个月时msRDN组和假手术组诊室收缩压<140 mmHg患者的控制率相当（95.4% vs. 92.8%，P=0.429），达到非劣效性标准；另一方面，将药物复合指数作为优效性标准，结果显示，msRDN组药物指数的变化值显著低于假手术组（4.37 vs 7.61，P＜0.01），表明msRDN组患者控制诊室收缩压<140 mmHg所需要的药物显著减少，相当于少用了1.63个药物，达到优效性标准，且两组用药依从性均达到90%左右。所以SMART试验取得了一个十分成功的阳性结果。此外，从研究设计和研究结果来看，即使未进入肾动脉分支进行消融，也未影响血压达标及降低效果，msRDN双侧肾动脉主干平均消融共7.7个热点，血压达标率高达95.2%，在取得优秀疗效的同时，对患者的损伤降到最小。SMART试验中，msRDN组和假手术组诊室收缩压分别降低25.2和27.3 mmHg（P=0.074），似乎对照组降压效果更好，但这主要是由于两组患者基线血压存在一定差距，对照组基线血压更高，而血压越高则下降幅度就会越高，所以似乎对照组降压效果更好，需要注意的是，RDN组药物复合指数相较于对照组明显降低42.1%。在SMART试验中，在基线时两组间的用药非常相似，在msRDN组和假手术组使用了四个以上（包括4个）药物的患者分别是21.8%和23.6%；但6个月时，与msRDN组相比较，更多假手术对照组的患者用了4个以上药物（27.8% vs 38.9%, P<0.01）来控制其血压，可见在SMART试验中，对假手术对照组患者进行了强化药物治疗，假手术对照组实为强化药物治疗组；在这一情况下，msRDN组患者的血压降低值与假手术组经强化药物治疗的患者相似（25.2mmHg vs 27.3 mmHg），说明了msRDN手术强大的降压作用，其作用与强化药物或优化药物治疗等同有效，这是SMART试验的关键结果。假手术对照组的患者经强化药物治疗后，血压可控制达标的结果也证明，SMART试验入选的不是药物难治性高血压患者，而是血压未被控制的高血压患者。精彩的学术讲座后，与会专家们针对RDN技术的未来发展进行了热烈的讨论；无独有偶，在CIT 2023的首场“第壹现场”中也对此进行了深入探讨。在这两场精彩的学术讨论中，与会专家们都提到了FDA即将在8月22日和23日举行的会议讨论、提出建议并投票表决ReCor Medical和美敦力的RDN产品上市前申请结果这一重要事件，并纷纷对FDA将如何批准这两个产品上市展开预测。王捷教授表示，心血管器械发展历史上从来没有一个器械或治疗方式做过如此长时间的临床试验；其次，心血管器械研发史上，从来没有一个器械或疗法在批准之前做了如此多的基础研究和临床研究；因此RDN疗法有极大的机率会被批准，但美敦力的产品的获批范围可能更加广泛。Murray Esler教授也指出，此次RDN疗法应该会获得批准，但目前的RDN疗法还不够完整，对于msRDN而言，采用标测/选择消融这种反馈调节的机制，与既往器械有很大不同，未来更值得期待。
RDN技术离我们越来越近，如何规范开展RDN技术，选择合适患者，是当前需要重点关注的问题。卢成志教授从高血压介入治疗整体布局和培训工作规划两方面，对RDN培训项目的推进计划展开了详细介绍。总体RDN培训由中国心血管健康联盟主导，高血压达标中心来进行具体操作和实施。目前已在组建专家团队，起草RDN科学声明，构建RDN培训体系，组织患者调研，搭建RDN科研库，推动宣传患教等方面开始着手开展工作。在培训方面，相关培训讲义已基本落地，从理论培训到实际操作即将筹备完成，相关器械正式上市后便可开展培训工作。其中，信迈医疗Be SMART RDN/Less is More医生培训项目也将从理论培训、模拟器操作、导师带教、开启msRDN实操之旅等四个单元推动医师培训项目，让临床术者真正了解并应用好msRDN技术，为广大患者带来获益。最后，我们还将在培训体系里搭建培训平台，结合病例、手术演示、国际会议等内容，推动RDN技术在我国的发展，并且制作相关患教内容，让广大患者接受新的治疗理念，让技术落到实处。
