近日，青岛市市立医院、康复大学青岛医院（筹）本部院区王正忠教授团队，联合介入放射科、心脏外科ICU、麻醉科、超声等多学科团队，通过术前精准评估，多次充分讨论，术中团队顺畅稳定配合，成功为一名“主动脉瓣钙化重度狭窄并少量反流、二尖瓣反流（中大量）、冠脉高风险”的患者完成了一站式左主干开口烟囱支架保护+Evolut PRO经导管主动脉瓣膜系统植入。
患者为81岁, 老年女性，主因“反复胸闷、憋气2年，再发加重半月”入院；
入院后心脏超声提示LVEF 49%，左室舒张末内径5.3cm，重度主动脉瓣狭窄并少量反流，最大流速为5.3m/s，平均跨瓣压差68mmHg，二尖瓣退变、前叶对合略错位并反流（中大量），左心大，左室收缩功能减低（轻度），左室舒张功能减低。完善冠脉造影示左主干开口斑块，狭窄约50%；左前降支、回旋支、右冠脉未见明显狭窄；IVUS示左主干开口负性重构，管腔面积3.9平方毫米，斑块负荷58%。患者拟行一站式干预左主干开口并行经皮主动脉瓣置换术。
• 三叶式主动脉瓣，测量瓣环周长73.9mm，导出直径约23.5mm，流出道呈梯形，环下3mm处为25.0mm；
• SOV尺寸NCC：26.9mm, RCC：24.8mm，LCC：26.1mm，STJ环上17.5mm，平均径22.2mm；
• 左冠开口高度13.2mm，右冠开口高度13.6mm，左冠瓣叶15.6mm，右冠瓣叶13.6mm，26mm瓣膜模拟VTC左冠为3.0mm，右冠为3.3mm，左冠脉堵塞高风险；
• 左、右侧股动脉走形较为理想，右侧髂外动脉短径5.3mm，平均径5.4mm，左侧髂外动脉短径5.7mm，平均径5.9mm，左侧股动脉为主入路，右侧为辅入路。
• 瓣膜型号：Evolut PRO 26mm
• 导引鞘：20Fr
• 球囊预扩：18mm球囊预扩
• 主入路：LFA
• 目标植入深度：3-5mm
① 冠脉造影示左主干开口斑块，狭窄约50%，IVUS示左主干开口负性重构，管腔面积3.9平方毫米，斑块负荷58%，患者拟行一站式干预左主干开口并行经皮主动脉瓣置换术；
② 冠脉堵塞高风险，STJ小，SOV平均径小于26mm，左、右冠开口偏低，尤以左瓣叶长度长于左冠脉开口高度，左冠脉堵塞高风险，行左主干烟囱支架保护；
③针对冠脉高风险病人，对合缘对齐（Commissural Alignment）可规避对冠脉通路、瓣膜血液动力学的影响，术中做好Commissural Alignment尤为重要。
1. 左侧股动脉为主入路，右侧股动脉为辅入路，左侧股动脉上20Fr大鞘，建立通路。
2. 主动脉根部造影，并行导丝跨瓣，测压力阶差100mHg。
3.将带侧孔6F JL4.0GC至左冠脉口，BMW至LAD，SION GW至左冠脉窦，3.0×10mm的Cutting球囊至LM开口，8 Atm×10秒预扩张，狭窄减轻。进3.5×32mm 的PE支架到LAD-STJ，仔细定位后，12 Atm×10秒释放支架。3.5×12mm NC Sprinter 高压球囊到LM 16 Atm×10秒后扩完成POT，并留置于LAD。
4. 主入路置换塑形Lunderquist导丝，18mm球囊跨瓣后，左冠球囊至LM开口，快速起搏下，两球囊行KISSING。
5.Evolut PRO 26mm瓣膜跨瓣，快速起搏下缓慢释放至工作位，左冠切线位造影提示左冠脉开口无明显受累，缓慢完全释放瓣膜。置换猪尾导管至左室，测压力阶差5mmHg，多体位造影及TEE示瓣膜位置形态良好，少量瓣周漏。
6.主入路导丝置换另一JL4.0GC至左冠脉口造影示左冠脉开口无明显受累，前向血流TIMI3级，观察20分钟，再次造影示冠脉开口无明显受累，撤出LAD导丝再次造影示左冠脉开口无明显受累。
7.患者术后第二天拔管，二尖瓣中大量反流均有改善，五日后出院。
王正忠教授指出，针对本例冠脉高风险，如何做好烟囱支架预置保护，做好团队配合就显得尤其重要，通过术前的精准评估，多次充分讨论，提前模拟演练，保证了术中每一步操作团队成员都能密切配合，最后给病人带来理想的手术效果。其次，本例运用了对合缘对齐技术（Commissural alignment），可规避对冠脉通路、瓣膜血液动力学的影响，并且保证了远期Redo-TAVR和ViV后冠脉通路的建立，尤其对于此例冠脉高风险需要预保护的病人，做好对合缘对齐尤为重要。同时运用Cusp Overlap技术通过分离NCC准确评估目标植入深度，充分暴露NCC最低点，让瓣膜能够精确到达目标位置，最大限度地降低对传导系统的影响。另外，对于冠脉高风险，球扩瓣因其短瓣架设计，也有其优势，但对于经验较少的中心，需综合评判做出最优的选择。
侯方杰授同时表示，Evolut PRO经导管主动脉瓣膜系统是极具代表性的进口自膨式心脏介入瓣膜，此次瓣膜植入的过程充分体现了Evolut PRO这款瓣膜在输送性、柔顺性、操作性方面的优越性，大大提高手术安全性和成功率，手术过程中的过弓、跨瓣都十分顺利，术后瓣膜形态完美，少量瓣周漏，冠脉血流未受影响，达到预期治疗效果。