杰出妙计·双瓣生物瓣衰败、双路径｜广东省人民医院郭惠明、刘健教授团队成功完成1例经股TAVR+经心尖TMVR
严道医声网 2023-06-18 22:55

近日，广东省人民医院郭惠明、刘健、谢年谨教授团队成功为一名主动脉瓣及二尖瓣双瓣生物瓣衰败患者完成TAVR+TMVR VIV瓣中瓣植入，分别于患者二尖瓣植入J-Valve、主动脉瓣植入VenusA-Plus。由于患者双瓣生物瓣衰败，如何同期有效处理主动脉瓣和二尖瓣问题存在挑战。术前，手术团队仔细评估各项数据，多次进行“头脑风暴”，为保证术后血流动力学表现，最终制定了“双瓣、双路径”策略，首先经右侧股动脉入路进行TAVR，随后立即展开经心尖入路TMVR；手术圆满成功体现了团队丰富的手术经验和成熟的技术水平，而本次手术策略从制定到成功实施，也是此类病例在华南地区的首次突破尝试。

病例特点

主动脉瓣、二尖瓣生物瓣衰败。超声提示患者二尖瓣置换术后，人工生物瓣退行性变，重度狭窄并轻度反流；主动脉瓣置换术后，人工生物瓣退行性变，中-重度反流；重度三尖瓣反流，重度肺高压。右室收缩功能减低。

病史简介

患者为老年女性，二尖瓣及主动脉瓣术后15年入院。
心脏超声：主动脉瓣人工生物瓣瓣叶增厚，局灶性回声增强，开放尚可，关闭不拢；二尖瓣人工生物瓣瓣叶增厚，开放受限，瓣口流速增快，平均跨瓣压差17mmHg，关闭欠佳；双房扩大。CDFI：主动脉瓣偏心反流，彩束面积 9.9cm²，二尖瓣反流，彩束面积 3.3cm²：估测肺动脉收缩压 8TmmHg。
其他辅助检查：N-型钠尿肽前体 5850.0pg /ml；D-二聚体 960np/mL；肌酐87. 14umol/L；胱抑素C 1.39mg/L；心电图显示心房颤动、完全性右束支阻滞；腹部及泌尿系彩超显示胆囊泥沙样结石。
主动脉、冠脉CT：主动脉瓣及二尖瓣置换术后改变、心脏增大、主动脉粥样硬化、左前降支中段心肌桥。
诊断：主动脉瓣生物瓣衰败并重度反流；二尖瓣生物瓣衰败，重度狭窄；三尖瓣重度反流；重度肺动脉高压；心功能III级；心房颤动；风湿性心脏病；甲状腺结节；胆囊结石；右肾结石。

CT分析

主动脉瓣
患者原生物瓣品牌为Medtronic 21号瓣（Hancock II），生物瓣金属环周长折算外径24.0mm，内径18.0mm，组织稍增厚：
主动脉生物瓣环与二尖瓣生物瓣环距离约7.9mm，瓣架高度11.7mm：
双侧冠脉开口可：
术中建议造影角度LAO 14°，CRA 4°：
二尖瓣
患者二尖瓣生物瓣换瓣术后：病史提供原生物瓣品牌为Medtronic 27号瓣（Hancock II），生物瓣金属环平均内径24.0mm，外径29.0mm，瓣架高度18.7mm：
AV-MV double S curve RAO 64°/ CAU 30°，此角度为二尖瓣主动脉瓣最佳观察位：
主动脉-二尖瓣角度112°，左心室和二尖瓣轴线角度152°：
术中建议投射角度RAO 64° / CAU 31°：
左室大小72.8*40.6*32.4mm：

手术策略

本例患者主动脉瓣及二尖瓣双瓣生物瓣衰败，团队在术前进行了多次讨论，原外科人工生物瓣小瓣膜，瓣口小，HANCOCK II 无法使用爆破球囊进行扩张，再次置换如植入21mm短支架环内瓣，支架瓣膜无法充分展开，影响血流动力学及瓣膜耐久性，此时植入长支架环上瓣是最佳选择。基于以上情况，团队反复探讨完善方案并与家属充分沟通，最后决定先进行经股动脉入路TAVR，植入VenusA-Plus处理主动脉瓣衰败，随后进行经心尖入路TMVR，植入J-Valve处理二尖瓣衰败，以期获得最佳治疗效果。

手术步骤

TAVR-VIV

直头导丝跨瓣

输送系统过弓

释放至80%造影

释放完成


TMVR-VIV

二尖瓣导丝跨瓣

球囊预扩张

瓣膜定位后，完成释放

球囊后扩张

左心室造影
超声复查
主动脉瓣术前

主动脉瓣术后

术后即刻超声心动图评估显示主动脉瓣膜位置良好，平均流速1.61m/s，平均压差13mmHg

二尖瓣术前

术后即刻超声心动图评估显示二尖瓣膜位置良好，平均流速1.1m/s，平均压差5mmHg

闭合入路，手术顺利完成。

术前郭惠明、刘健、谢年谨教授团队充分评估患者情况及各项评估数据，制定了详细手术流程；术中成员紧密配合，通过高超的操作技巧顺利植入瓣膜，释放位置良好；术后复查各项指标正常，主动脉瓣中瓣植入后达到最佳血流动力学效果，患者症状得到有效改善。本例手术取得圆满成功，体现了团队应对复杂病例的专业实力及丰富经验，未来，团队还将孜孜以求，不断突破，为本地区患者提供更加优质的医疗服务，始终致力于为生物瓣衰败患者提供最佳治疗选择。


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