血管钙化是冠脉介入治疗的绊脚石，增加了手术的难度与风险，也是患者短期及长期不良事件的独立预测因素，其中环状钙化及钙化结节可导致支架膨胀不良，增加血栓风险。旋磨为钙化病变治疗提供了有效手段，但对于钙化结节仍然有局限性，Shockwave血管内冲击波（IVL）是钙化病变处理武器的强有力补充，而新技术、新器械如何优化钙化病变治疗策略、向难治性钙化病变发起挑战亦成为临床热点。中山大学孙逸仙纪念医院（中山二院）心血管内科团队锐意进取，奋楫笃行，积极探索Shockwave IVL治疗钙化病变 “最优解”。
病例简介
女性，84岁，体重40kg，“反复胸闷20余年，加重1月”入院，19年前于我院因前降支重度狭窄行前降支PCI术，植入支架1枚，术后规律药物治疗，于9年前、2年前均在我院行PCI。1月前患者症状明显加重，轻微活动时加重，休息时缓解。既往糖尿病病史，目前适用二甲双胍、达格列净控制血糖，糖化血红蛋白6.8%，入院化验cTnI、肝肾功、血常规均大致正常，NT-proBNP 293pg/mL，LDL-c 1.38mmol/L，脂蛋白a 97mg/L，心电图提示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，陈旧性前间壁心肌梗死，心脏彩超提示三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流，主动脉硬化并瓣膜轻度返流，LA 33mm，LDVd/s 45/33mm，LVEF 56%。
CAG
冠脉造影提示，左主干无狭窄，前降支支架内近段狭窄70%，远段50%，回旋支支架内狭窄30%，血流TIMI3级，右冠弥漫性钙化病变，开口及近段狭窄99%，中远段弥漫性狭窄50%，血流TIMI2级。
术前右冠造影
术前左冠造影
手术策略
患者及其家属坚决拒绝外科搭桥，拟对右冠及前降支同时干预，考虑患者右冠钙化严重且弥漫，为开口病变，拟先干预右冠。考虑患者钙化负荷重，前降支亦植入支架，旋磨支架风险高，而激光对于重度钙化难以取得理想效果，经团队充分讨论，计划采用Shockwave IVL同时对右冠原发钙化病变及前降支钙化导致的支架膨胀不良予以治疗，一箭双雕。
手术过程
选择右桡动脉入路，备股动脉，6F JR3.5指引导管到位，对右冠球囊预扩张后行IVUS检查，提示：开口及近段环状钙化，最小管腔面积2.57mm²，考虑患者为低体重的高龄女性旋磨风险高，远端参考直径2.5-2.75mm，选择2.5×12mm Shockwave IVL血管内冲击波导管对病变处进行钙化断裂。经过5个周期IVL治疗后，钙化环充分断裂，血管顺应性改善。顺利于右冠植入美敦力Resolute 2.75×30支架1枚，术后最小管腔面积9.73mm²，支架贴壁良好，效果十分满意。在Shockwave IVL血管内冲击波治疗过程中，患者生命体征平稳，充分展现其安全性及有效性。
右冠术前IVUS提示病变近段及远段均＞270°以上钙化，2.5mm球囊预扩张有明显“腰症”，不能打开钙化病变。
右冠Shockwave IVL后IVUS检查，提示钙化环断裂。
右冠术后植入2.75×30mm支架，3.0×15mm非顺应性球囊高压POT，最小管腔面积9.73mm²，支架贴壁良好，效果十分满意。
针对左冠病变，选择6F EBU 3.5指引导管，行左前降支IVUS检查，提示：前降支近段支架膨胀不良，合并钙化结节，最小管腔面积2.86mm²，以3.75×15mm非顺应性球囊16-22atm高压扩张，仍见明显“腰症”，考虑参考血管直径3.5mm，入3.5×12mm Shockwave IVL导管进行3个周期治疗，再入3.75×15mm非顺应性球囊高压扩张，复查造影提示前降支重度狭窄明显消失，复查IVUS提示最小管腔面积8.42mm²，支架贴壁良好，膨胀满意。考虑前降支双层支架，未再新植入支架及药物球囊处理。
前降支术前,3.75mm NC未能完全扩张，IVUS示钙化导致支架膨胀不良，MSA仅2.86mm²。
Shockwave后，前降支MSA增加至8.42mm²，支架贴壁良好，膨胀满意。
术者点评
血管钙化包括环状钙化及钙化结节均是临床棘手问题，极大影响支架的通过及扩张。优化钙化病变的处理，可以减少患者的不良事件，提高PCI治疗患者长期获益。该患者为老年女性，低体重合并糖尿病，且右冠为开口环状钙化病变，旋磨风险极高、球囊扩不开，既往手段处理困难。自2022年正式步入中国临床使用，Shockwave IVL血管内冲击波导管凭借“手术成功率高、血管并发症少、学习曲线短”的特点，已在原发性钙化病变治疗中展现出优秀的治疗效果，本例患者右冠钙化病变，经5个周期IVL治疗，轻松、安全获得管腔，再次证实了Shockwave在大直径、重钙化、原发病变中的安全性、有效性、便捷性。
而患者前降支病变因钙化结节膨胀不良，19年前及2年前的支架均膨胀不良，有效管腔面积明显不足，可能增加血栓事件，Shockwave通过球囊导管的设计与钙化病变充分接触，将血管内冲击波能量充分传递至钙化小结，将斑块震“松软”，达到了恢复血管顺应性的目的。而此患者，前次手术已植入支架，Shockwave在支架内同样安全易操作，不仅仅在原发病变的血管预处理方面体现了它的优越性，在钙化导致的支架膨胀不良等后处理上也体现了它的有效性。患者同时处理2条血管，总共手术时间不到1个小时，术中术后患者均无特殊不适，无冠脉无复流现象出现，充分体现了新技术、新器械的安全性。