2023年6月8-11日，第24届中国南方国际心血管病学术会议在广州圆满举办。期间，大会结构性心脏病论坛吸引了众多参会医生的关注和参与。
作为当前心血管临床诊疗领域的热点，大会今年新增的结构性心脏病论坛聚焦TAVR技术在低危患者中的应用与挑战，特邀领域内多位建树颇深且独具临床巧思的结构性心脏病医师汇聚一堂，结合PARTNER系列研究数据及SAPIEN 3瓣膜在临床上的应用经验，发表精彩纷呈的主题演讲，阐明了TAVR用于低危患者的挑战与解决思路。
中南大学湘雅二医院方臻飞教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、空军军医大学第二附医院（唐都医院）李妍教授、广东省人民医院李捷教授和福建医科大学附属协和医院方军教授主持会议，山东大学齐鲁医院李传保教授、江西省人民医院蔡新勇教授、南昌大学第二附属医院龚韧教授、郑州市心血管病医院张申伟教授、中国医学科学院阜外医院牛冠男教授、江门市中心医院谭文锋教授、汕头大学医学院第二附属医院李吉林教授作为讨论嘉宾出席。
罗建方：TAVR适应证扩展之路及低危适应证循证解析
TAVR在外科高/中/低危患者中的临床证据经历了一系列演化，随着循证证据和应用经验积累，TAVR指南和共识不断更新。而在2020年的经导管主动脉瓣置换术中国专家共识中，低危患者被纳入相对适应证之一。
广东省人民医院罗建方教授认为，未来随着TAVR器械低危适应证在中国获批，中国专家共识或将进一步更新和拓宽TAVR适用患者范围，使更多外科手术低风险的重度主动脉瓣狭窄患者从TAVR获益。
首先，中低危风险患者人群巨大，占AS患者人群约94%，且基于28551 名未治疗的AS患者在不同程度的心脏损伤时的两年死亡率的数据库分析表明，尽早的AS治疗，对减少因狭窄及病变瓣膜对心脏造成的远期损伤非常关键；AS造成的心脏损伤，是导致死亡率上升的重要因素。
此外，对于“中间过度”的分级（moderate to severe等），其死亡率与其下一分级非常相近，这提示可能需要更早的治疗介入。
PARTNER 3 试验纳入71个中心1000名低风险患者，复合的主要终点设定为手术后1年的复合全因死亡率，卒中或心血管相关再住院率。PARTNER 3 试验患者具备低风险患者人群的典型特征，且年龄比以前的PARTNER试验中的患者大约年轻10岁。低风险患者的合并症较少，且健康状况更好。
在PARTNER 3中，首次在低危患者的随机对照临床试验的主要终点上证明TAVR优于SAVR：
TAVR在多个预先设定的次要终点中被证明优于SAVR：
在更多的临床结局上，TAVR同样优于SAVR，且两种治疗在中重度瓣周漏或新永久起搏器植入方面无明显区别。
另一项研究纳入PARTNER 3二叶瓣登记队列研究和PARTNER 3二叶瓣持续入组方案中的二叶瓣低危重度主动脉瓣狭窄患者，与PARTNER 3中的三叶瓣患者进行倾向性评分匹配，共匹配148对患者，研究证明球扩瓣在二叶瓣低危AS患者中与三叶瓣疗效相当。Makkar等进行了基于STS/ACC TAVR登记队列的前瞻性观察性研究，收集了81,822名经SAPIEN 3 瓣膜TAVR治疗的主动脉瓣狭窄患者，倾向配对2691对低危患者（STS<3%）。结果表明：二叶瓣和三叶瓣患者的30天和1年各项临床结局无显著差异，提示TAVR能为二叶瓣低危人群提供相同获益。
PARTNER 3 试验研究者表示，基于PARTNER 3的研究结果，TAVR应被认为是低外科手术风险主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法。
综合以上一系列数据，罗建方教授表示，随着循证医学证据积累、低危适应证获批以及指南的更新，更多中国中低危患者可受益于TAVR治疗。
医生不仅要重视AS本身，更应关注评估AS对心脏造成的损伤，及早干预，减少心脏损伤更有利于AS患者预后。在低危患者中，TAVR本身已被证明不劣于甚至优于SAVR治疗，无论是在死亡率、卒中发生率、EOA、平均跨瓣压差等。随着器械的创新、手术技巧的提升以及合适患者的筛选，TAVR后再介入率不断降低。10年的再介入发生率仅1.63%。根据最新ACC/AHA指南，针对65-80岁患者，心脏团队内外科应有一个共同决策的过程，在即刻效果及长期预后之间取得平衡。
方臻飞：低危患者TAVR疗法“精”标准
目前，全国65岁及以上症状性重度主动脉狭窄（ssAS）患者接近200万人。研究显示，ssAS患者中仅约6%为外科手术高危患者，其他约 94% 均为外科手术中低危患者。与高危患者不同，临床上低危患者数量更多、年龄更轻且合并症较少，其诉求更为丰富。
对此，中南大学湘雅二医院方臻飞教授结合临床实践带来了经验分享。他指出，大多数患者希望手术是低风险的，将并发症的发生率降到最低，并有着术后尽快出院、不再频繁住院，以及更活跃的生活方式的需求。此外，低危患者面临冠脉病变或人工瓣膜衰败问题的可能性大幅增加，需要术者未雨绸缪，提前规划。
截止目前，SAPIEN 3是全球唯一在低危患者的随机对照临床试验的主要终点上证明优于SAVR的TAVR瓣膜：
1年死亡或致残性卒中仅1% , 约为SAVR的1/3：
在更多的次要终点和临床结局上，SAPIEN 3 同样表现优异：
此外，前瞻性登记队列的真实世界数据分析显示，2600余对二叶瓣和三叶瓣低危患者的1年死亡率和卒中率无显著差异，提示SAPIEN 3 在二叶瓣低危患者中临床结局同样优异。不仅如此，在众多研究中，SAPIEN 3保持低个位数新永久起搏器植入率，并且其极低的中重度瓣周漏发生率与SAVR等效。
来自SAPIEN 3 中国上市后的真实世界数据（438例主动脉瓣狭窄患者，其中50.9%为二叶瓣患者）与全球关键性试验和真实世界研究相一致，同样证实了SAPIEN 3 经导管主动脉瓣膜系统是中国重度主动脉瓣狭窄患者的安全有效治疗选择：
中国学者基于全球三个大型随机研究（1418名患者）和12个倾向性匹配研究（36,540名患者）的荟萃研究显示，球扩瓣相较自膨瓣，拥有更低的30天与一年死亡率，该结论在各亚组间保持一致：
基于PARTNER 2 五年随访数据，TAVR组和SAVR组VARC-3定义的2&3级瓣膜血流动力学退化率和生物瓣膜衰败率相似。SAPIEN 3 瓣膜展现了与外科手术瓣膜相似的优异中期耐久性：
方臻飞教授指出，由于年纪较轻，低危患者在未来需要冠脉介入治疗风险更大。SAPIEN 3的低瓣架设计，为未来冠脉通路保持通畅提供了保障。来自大型欧洲多中心登记队列的研究结果显示，SAPIEN 3 TAVR术后冠状动脉介入成功率为100%（n=68）。同时，SAPIEN 3 的设计契合全生命周期管理理念，能更好地回应低危患者的三重诉求。因此，SAPIEN 3瓣膜可为低危TAVR患者提供优效选择，提供卓越临床结果、改善患者生活质量，并赢得患者更好未来，树立了TAVR治疗的“精”标准。
刘先宝、朱齐丰：低危背景下轻度PVL的重要性及管理
在TAVR过程中，瓣膜植入位置过深或过浅可导致瓣周漏和瓣中漏，瓣膜膨胀不全/贴壁不良或瓣膜选择不当可导致瓣上漏或瓣下漏。PVL一直是TAVR手术中的重要话题。来自浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授和朱齐丰教授结合相关研究数据围绕这一话题展开了深度解读。
朱齐丰教授介绍，在中低危患者正逐步成为AS治疗主体的背景下，PVL如何管理成为了当代TAVR的重要话题。随机对照的PARTNER 3试验等均表现出SAPIEN 3等器械及支架瓣膜平台在低危病人中的成功。低危患者平均年龄70+，意味着该人群的低龄、长预期寿命，这成为TAVR病人需要考量的指标之一，而应关注的长期临床效果之一也应从中重度瓣周漏转移到轻度瓣周漏。
与此同时，器械的选择对PVL有着举足轻重的影响。研究表明，最新一代的SAPIEN 3 ULTRA瓣膜显著PVL的发生率仅为0.5%：
更大的尺寸和更高的裙边意味着更少的PVL：
来自中国的438例SAPIEN 3临床报告结果显示，SAPIEN 3用于二叶瓣有着同样较低的PVL发生率：
结合临床经验，朱齐丰教授强调，对于低危患者，轻度PVL会影响患者长期的预后，包括全因死亡率、心血管事件发生率、再住院率等。对于低危低龄患者，在考虑治疗策略时，应更注重质量，减少PVL的发生。考虑PVL时，可选用支撑力强、裙边高的器械，选择合适大小及植入深度，或适当增加后扩张比例，以减少PVL发生。
李飞：TAVR术后远期冠脉通路的思考
随着低危试验的良好结果的发表，未来越来越多的有严重症状的年轻AS患者选择 TAVR。患者预期寿命更长，未来经导管心脏瓣膜 (THV) 衰败后，需要进行再干预。在提倡全生命周期管理的大背景下，冠脉通路成为不可避免的话题。
空军军医大学第一附属医院李飞教授对此进行了分析，并分享了临床经验。他表示，根据预测，中国未来TAVR术后冠脉造影/PCI需求为3.5-7%，而TAVR术后冠脉通路的影响因素分为器械和解剖两大方面。
在器械方面，冠脉入路的技术难点之一为Cylinder effect，即由于TAVR术后瓣架结构的圆柱形金属笼，尤其是腰部，尺寸比固有的主动脉根部窄，通常需要选择较小的指引导管。应对技巧为在J型导丝的支撑下，多角度确认指引导管进入瓣架结构内。必要时行猪尾造影指引：
其次为瓣膜设计对冠脉通路的影响。不同瓣膜的设计，特别是支架框架高度和瓣叶位置，会影响冠状动脉通路，瓣膜植入深度亦影响着冠脉通路：
技术难点三为对合缘对齐，人工瓣膜与自身主动脉瓣连合对齐，对于避免与冠状动脉开口重叠和最佳地保留冠状动脉通路至关重要。目前使用的大多数经导管瓣膜，只能近似地做到连合对齐，需要特定的术前计划和手术技巧。如果不能对齐，不可能用BASILICA等瓣叶修饰技术来预防冠状动脉阻塞。
而提高连合对齐的方法包括通过术前CT 扫描识别患者特定的透视体位（C 臂角度），如自身主动脉瓣左右窦重叠或三窦共平面的体位：
了解瓣膜的特异性透视标记，当瓣膜在释放前能够识别人工瓣膜新的对合缘：
掌握释放过程中调整瓣膜方向的操作方法，以便将新的对合缘放置在右冠状窦和左冠状窦重叠的位置：
此外，在THV in THV手术中，需要注意评估急性冠脉阻塞风险。一项研究显示#，在 Evolut R/PRO组中，45.5% 的受试者被认为因窦隔离而导致冠状动脉阻塞的风险，而在 SAPIEN 3组中，该比率为 2.0 % (p < 0.001)：
TAVR-in-TAVR 后的冠状动脉通路主要取决于与新裙边相关的冠状动脉开口高度，以及瓣膜支架框架与冠状动脉开口上方的主动脉壁之间的距离。第一个瓣膜的选择将决定 TAVR-in-TAVR 后的冠状动脉通路难易程度：
考虑到TAVR术后冠脉通路，THV的选择至关重要。低瓣架+大网孔的瓣膜设计，利于冠脉再介入。未来的 THV 应该设计THV in THV的内置选项, 进一步支持将 TAVR 扩展到更年轻、外科手术风险更低、预期寿命更长的患者。
TAVR治疗中低危患者时代已来
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今年五月，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准SAPIEN 3瓣膜可用于中低危主动脉瓣狭窄（AS）患者的TAVR治疗。这表明SAPIEN 3瓣膜的适应证进一步拓宽，成为中国首个获批中低危适应证的球扩式TAVR产品，开启TAVR治疗中低危患者的新时代。
本届南方会聚焦于TAVR用于低危患者的挑战，覆盖了最新临床数据、PVL预防和保留冠脉通路等临床关注的话题，为临床实战分享了许多宝贵经验，正是基于新发展之上的一次新探讨。如今TAVR疗效与SAVR不相上下，主动脉瓣病变患者在诊疗上愈加需要创伤更小、恢复更快的疗法，与会嘉宾们的分享与讨论不仅为台下众多参会嘉宾们带来了切实可用的临床知识与循证资料，更为TAVR用于中低危患者进行了铺垫。相信随着更多临床实践的积累，越来越多的主动脉瓣病变患者将受益于这项技术，拥有更好的诊疗体验。
参考文献：
# Ochiai T, Oakley L, Sekhon N, et al. Risk of coronary obstruction due to sinus sequestration in redo transcatheter aortic valve replacement[J]. Cardiovascular Interventions, 2020, 13(22): 2617-2627.
注：本文仅代表与会专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应证、禁忌证、警告、注意事项，详见说明书。
注册证信息：国械注进20203130291 经导管主动脉瓣膜系统