“女性患者、支架植入后10年反复胸闷，三支病变、弥漫钙化、前降支开口支架内再狭窄”，当高危患者合并复杂病变，如何打好介入治疗这场“遭遇战”？近日，浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授带领团队，采用Shockwave血管内冲击波（Intravascular Lithotripsy, IVL）新技术，救治了一名前降支-左主干严重钙化、支架内再狭窄患者，探索了IVL新技术在大直径、重钙化、支架内治疗的策略优化，为高危患者、复杂病变的介入治疗积累了宝贵经验。
手术团队照片
患者基本情况
女性，74岁，10年前于外院行冠状动脉冠脉造影，提示：左主干管壁不规则钙化，左前降支近中段弥漫性病变伴重度钙化，狭窄80%，中远段管壁不规则，第一对角支开口狭窄30%-40%，左回旋支和钝缘支全程弥漫性病变伴重度钙化，多处狭窄50-60%，左室后支中段弥漫病变，狭窄50%，后降支远段狭窄30%。于前降支病变处植入Excel 2.5*36mm雷帕霉素药物支架。既往高血压、糖尿病、慢性肾功能不全病史。
前次介入手术后，患者10年间胸闷反复发作，为求进一步治疗，来我院就诊。
入院心电图示T波改变，心脏超声检查示心功能尚可。
入院心电图
心超检查
初步诊断
1.不稳定型心绞痛；
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；
3.高血压；
4.糖尿病；
5.慢性肾功能不全。
右冠造影
左冠造影
CAG可见，该患者为三支病变、左主干及前三叉开口病变，尤其左冠钙化严重，呈弥漫性病变，前降支开口支架内再狭窄，回旋支CTO。
患者多支病变，本次手术“一站式”解决还是有策略的逐次击破？左冠钙化严重，器械输送困难，如何增加高阻力病变通过性？左主干分叉病变、伴有严重钙化，前降支开口支架内再狭窄，如何处理？
手术策略
经手术团队充分研判，这对这一复杂病例，本次手术拟“集中火力”，优先处理LAD-LM病变，并尝试开通LCX。
1. 左主干病变，适宜采用IVUS指导，以精准评估病变性质、制定手术策略；
2. 选用EBU强支撑Guiding、配合微导管等器械增加高阻力病变器械通过性；
3. 针对LAD-LM严重钙化病变，大直径血管旋磨无法获得充足管腔，加之患者已植入支架，若发生磨头崁顿、慢/无复流，结果将是灾难性的。因此，选用Shockwave血管内冲击波导管，以期充分贴靠、安全扩张，通过松解钙化，获得理想管腔；
4. LAD中段支架内病变采用DCB进一步处理。
手术过程
选用6F EBU 3.75 Guiding，Fielder XT-R导丝尝试开通LCX，予1.25*15mm、1.5*15mm、2.0*20mm Sprinter Legend球囊序贯扩张，管腔获得满意。
LCX扩张
遂在IVUS指导下，重点处理LAD-LM病变。IVUS通过LAD-LM病变段可见：原支架中远段管腔面积尚可，然而LAD开口处360°环形钙化，支架内、外斑块负荷重，MSA仅2.18mm²。
术前IVUS
采用2.0mm NC预扩进行预处理，球囊充盈缺损严重，血管内冲击波导管难以通过；继续采用2.5mm NC进一步行预处理，球囊“腰症”始终明显。
2.0mm、2.5mm NC预处理
经预处理后，3.0*12mm Shockwave血管内冲击波导管顺利通过LAD-LM钙化段，经充分排气后充盈1:1造影剂盐水至4atm，触发血管内冲击波，10个脉冲为一组，此部位前后共进行8组血管内冲击波治疗。IVL后，钙化斑块得到部分松解，复行IVUS检查，可见钙化断裂带。
Shockwave作用后钙化断裂
此时，使用2.75mm NC球囊后扩，球囊膨胀较前已有显著改善；但由于斑块负荷重，管腔获得尚不完美。为求进一步钙化松解、最大化管腔获益，继续采用Shockwave血管内冲击波治疗，再经过8组脉冲后，Shockwave球囊导管充盈缺损消失，管腔获得进一步增加。
2.75mm NC扩张后依然有“腰症”，3.0*12mm Shockwave进一步发放脉冲，充盈缺损消失，管腔获得显著。
随后，于LAD开口至LM段植入3.0*13mm DES，并予3.0*15mm NC后扩；LM予4.0*8mm NC球囊扩张；LAD病变段予进一步2.5*25mm DCB扩张。最终造影可见，LAD-LM段原支架与新植入支架膨胀良好，管腔获得显著。复查IVUS，可见钙化断裂，LAD钙化最重处斑块松解，MSA由术前2.18mm²增加至7.77mm²，近段开口处MSA达到11.33mm²。
最终造影
最终IVUS检查
术者点评
“左主干及前三叉开口病变、弥漫钙化、前降支开口支架内再狭窄”，这些关键词的组合使得一台介入手术充满风险与挑战。面对高危患者、复杂病变治疗，规范化操作是关键。首先，左主干病变适宜IVUS指导，明确病变性质、评估斑块负荷，以期精准制定手术策略，评价治疗结果。其次，对于高阻力病变，充分预判器械通过难度，采用强支撑系统、适时采用微导管等器械、配合逐级预扩，能够有效辅助器械通过。
Shockwave血管内冲击波导管已在原发性重度钙化病变中验证了其安全性、有效性，对于钙化导致的支架膨胀不良也积累了丰富的临床实践经验。尤其对于LAD开口-LM ISR，钙化负荷重、血管直径大、并已植入支架，Shockwave似乎是“最后一道防线”。本例手术，通过前8组IVL治疗，钙化斑块得到部分松解，然而由于钙化负荷重，再行8组IVL治疗后，获得理想管腔；而前后共16组IVL治疗后，不仅管腔获得理想，并且未发生任何血管并发症，也充分说明了Shockwave稳定的血管内冲击波能量控制和经过反复验证的安全性。对于IVL新技术，Shockwave通过丰富的循证证据、临床案例，证实其疗效确切，“钙化终结者”名副其实；而在以钙化为代表的高阻力病变中，如何规范化操作、优化策略以最大化患者获益，需要临床术者不断躬行实践、锐意探索。