2023年6月10日，飞利浦专场登陆第24届中国南方国际心血管病学术会议，飞心视界——腔内影像病例分享会及准分子激光应用讨论专题会邀请国内冠脉介入治疗领域知名专家齐聚一堂，对血管内超声（IVUS）及ELCA在临床当中的应用进行了深入探讨。

腔内影像病例分享会由广东省人民医院陈纪言教授和广州医科大学附属第二医院刘世明教授共同担任主席，南华大学附属南华医院马小峰教授、广州医科大学附属第二医院区文超教授、江门市中心医院谭文锋教授、佛山复星禅诚医院彭宇程教授、广东省人民医院杨峻青教授共同担任讨论嘉宾，同时特别邀请腔内影像学领域颇有建树的香港中文大学侯江涛教授出席会议。

该专场采用病例竞赛的形式，广州中医药大学第三附属医院夏裕教授、中山市博爱医院孙理华教授、江西省人民医院吴志勇教授、广东省人民医院河源医院张惠琪教授、怀集县人民医院陈振锋教授、担任评委，对各位选手的综合表现进行打分。

临床罕见，IVUS结合造影帮助术者识别左主干挤压综合症

会议伊始，侯江涛教授首先展示了一例冠脉造影提示左主干夹层的影像，但事实真的如此吗？

——通过IVUS回撤成像，能发现该患者左主干并无斑块，却表现出被周围挤压的表现，这就是左主干挤压综合症。

侯江涛教授随即介绍到，关于左主干挤压综合症，早在1957年就有外国学者提出，肺动脉高压、瘤样扩张可以压迫左主干引起心绞痛症状。2017年发表于《JACC》杂志的一项研究指出，CT评价肺动脉直径大于40mm的患者出现左主干挤压综合症风险较高。除了肺动脉高压，左房增大、房间隔缺损、主动脉根部瘤样扩张等也可引起左主干挤压综合症。因此，对于造影提示左主干夹层的患者，要积极使用IVUS评价左主干斑块负荷，除外有无左主干挤压综合症。

关于左主干挤压综合症患者植入支架等治疗效果，有研究显示40名植入支架的患者中有5名在PCI术后九个月出现了支架内再狭窄，因此支架植入要慎重，且通常建议裸支架植入。飞利浦目前在研的IVUS-造影融合有了很大的技术突破，可以更为精准地定位病变位置及支架落脚点，相信对于左主干挤压综合症患者的PCI会有很大助力。

攻坚克难，IVUS辅助下复杂病变PCI一例

湖南省人民医院张宇教授带来的病例为一名59岁女性，当地医院冠脉造影提示三支病变，诊断不稳定性心绞痛。入院行冠脉造影可见LAD近中段扭曲伴明显钙化影，狭窄最重90%；LCX远段弥漫性狭窄80-85%；RCA次全闭塞；患者拒绝搭桥治疗，故决定在IVUS指导下首先尝试开通RCA，择期进行左冠介入治疗。手术过程中导丝在微导管支撑下多次尝试后通过正确路径到达远段，1.5mm和2.0mm球囊在病变段均无法充分扩张，于是术者进一步启动了旋磨，经过多次缓慢推进的旋磨处理后再次使用2.0mm球囊预扩张。

张宇教授指出，对于这类钙化负荷重且弥漫的病变，使用IVUS评价预处理效果、确定支架落脚点十分重要。于是术者进行了IVUS回撤成像，可见病变段钙化啊负荷重，钙化环已经断裂，于是术者进一步使用预扩张球囊、切割球囊对病变进行充分预处理，并在IVUS指导下串联植入支架，术后患者症状好转。45天后患者再次入院，在IVUS指导下完成了左冠病变的介入治疗，均获得了满意的手术效果。

精准着陆，IVUS指导真性左主干分叉病变一例

南昌大学第一附属医院蔡文尧教授在汇报中指出，临床上，左主干短且无参照，单纯使用造影评价左主干病变可能会因为层流或导管深插影响开口判断，存在一定的局限性，而左主干病变的介入治疗又是极具挑战性的。一般而言，左主干斑块一般位于边支的对侧，使用IVUS评价可以避免斑块移位导致重要分支丢失。此外，目前已经有基于IVUS评价左主干分叉病变双支架术后支架膨胀不全的评价标准，根据这一标准可以有效预测PCI术后不良事件风险。目前，指南及专家共识均推荐使用IVUS全面评价左主干病变特点、分布、严重程度，指导选择更合理的介入治疗策略，降低不良事件发生风险。因此，目前临床上为了更加准确地评价左主干末端及其分支开口，一般分别从LAD和LCX进行IVUS回撤成像，指导左主干病变的介入治疗。

蔡文尧教授展示的病例就是一例高难度的左主干真性分叉病变，IVUS评价提示左主干开口处就有斑块形成，LM-LAD斑块负荷较重，因此选择了DR Crush术式，在IVUS指导下确定支架落脚点并精准植入，最终手术效果满意，无分支丢失。

直面复杂，IVUS指导RCA-ISR-CTO一例

广东省中医院张曈教授展示的病例为RCA CTO病变。值得一提的是，该患者RCA自第二转折处完全闭塞，远端既往有支架植入，因此这是一例合并支架内再狭窄的CTO病变，且合并严重的瘤样扩张。相较单纯的CTO病变，支架内闭塞病变手术难度更大，不良事件风险更高，通常建议使用IVUS寻找近端纤维帽穿刺点。在双侧造影指导下，术者首先启动正向策略，在微导管支撑下升级导丝至Gaia2导丝通过闭塞段，经tip injection证实导丝头端位于真腔，于是更换工作导丝并依次使用1.5mm、2.0mm、2.5mm预扩张球囊及2.75mm切割球囊充分扩张。

管腔获得改善后术者进行了IVUS影像学评价，PLA远端瘤样扩张，管径接近4.0mm，后三叉处存在270度钙化，RCA远端原支架植入处同样存在瘤样扩张，原支架未充分贴壁。基于IVUS评价，术者选择了继续使用3.0mm、4.0mm、4.5mm的非顺应性球囊充分扩张后使用药物球囊处理。

准分子激光应用讨论专题会由广东省人民医院罗建方教授担任主席，汕头大学医学院第一附属医院王斌教授及广东省中医院陈秋雄教授共同主持，中南大学湘雅二医院胡信群教授、广东省人民医院陈竹君教授、南昌大学第二附属医院杨人强教授、佛山市第二人民医院梁健球教授、深圳市人民医院尹达教授、广东省人民医院谢年谨教授担任讨论嘉宾。

准分子激光在复杂冠脉病变治疗中的应用

对于复杂冠脉病变而言，ELCA上可“攻金坚”，下可“和稀泥”，既能有效松解纤维钙化组织，又能有效消融血栓病变并恢复血流，还能有效消融静脉桥血管退行病变，降低远端栓塞的风险，使后续支架植入无需远端保护装置；ELCA既可“Turbo”，又可“Nitro”，以血液为介质的“sitting”技术可以消蚀CTO病变近端纤维帽，易化后续器械通过，而使用造影剂介质则可以辅助增大ELCA消蚀效能，松解支架下未充分预处理的钙化组织。首都医科大学附属北京安贞医院翟光耀教授通过五个精彩的临床病例展示了ELCA在支架膨胀不全、CTO、桥血管病变、成角迂曲病变中的优异表现。

因此，ELCA处理效果“软”“硬”兼具，盐水灌注法可以有效减少血栓负荷，强大的空泡效应则可以有效裂解坚硬的钙化斑块，同时还不影响边支血流，可以说是介入术者处理复杂冠脉病变的有力帮手。

天堑变通途，准分子激光在急性血栓及钙化病变中的应用

大连医科大学附属第二医院赵昕教授指出，ELCA对于于急性心肌梗死高血栓负荷病变、静脉桥血管病变、钙化病变、支架内再狭窄病变和慢性闭塞病变而言是一项安全、有效的技术。ELCA应用于支架内再获窄病变可有效的减少支架内残留的新生内膜组织，改善最终的管腔面积并减少临床复发率，联合药物球囊可能取得更好的效果。对于富含血栓的STEMI患者和大隐静脉桥血管病变患者而言，ELCA可以有效消蚀病变并恢复血流，值得进一步推广。对于复杂的钙化病变而言，ELCA操作简便，不需要导丝交换，同时也是一种安全有效的辅助治疗方法，与旋磨联合或在旋磨失败后使用可获得进一步的有效性。因此，ELCA具有丰富的临床应用场景。赵昕教授同时还展示了六例不同类型的病变使用ELCA辅助的精彩病例，以真实案例彰显ELCA的强大价值。

硬难而上，ELCA辅助支架内CTO病变PCI一例

中南大学湘雅二医院朱兆伟教授最后分享了一例高难度的支架内CTO病例，该患者RCA第二转折后至后三叉处可见支架影，闭塞段超过50mm，且有较大的锐缘支从闭塞段近端发出。因此在手术过程中，术者首先进行了锐缘支-RCA的IVUS回撤成像，指导近端纤维帽穿刺点。经过导丝升级后依然未能通过支架内闭塞段，于是启动逆向策略。在微导管支撑下逆向导丝升级可到达闭塞段中段，无法继续前行，于是术者再次转换正向策略，反复调整正逆向导丝头端方向，最终成功将正向导丝送入逆向微导管，建立闭塞段内轨道。由于轨道管径较细且病变坚硬，小球囊无法充分扩张，于是启动激光治疗，逐步升级能量和频率多次消融后再次使用IVUS评价管腔获得，并在IVUS指导下选择合适尺寸的预扩张球囊和切割球囊进行充分预处理，预处理效果满意后成功使用药物球囊扩张支架内再狭窄病变。

过去，冠脉造影是评价血管狭窄严重程度的“金标准”，但是二维的冠脉造影有其局限性。如今，以IVUS为代表的腔内影像学被称为介入医师的“第三只眼睛”，已经成为优化PCI的重要手段。过去，严重钙化一直被视作冠脉介入中最大的拦路虎，极易支架内血栓的形成。如今，随着以准分子激光为代表的新能量的发展，临床医生面对钙化越来越有的放矢。