研究背景
二尖瓣反流（MR）是最常见的瓣膜性心脏病，影响2%至3%的人群。在75岁以上的人群中，中度或重度MR的患病率甚至更高，约为10%。器质性二尖瓣反流（DMR）是进行单纯外科二尖瓣手术的最常见原因。与外科二尖瓣置换相比，由于外科二尖瓣修复能够提高生存率，更好地维持左心室功能，并降低血栓栓塞事件和心内膜炎的风险而作为手术首选。在老年患者群体中，很大一部分严重MR患者因患有许多其他合并症，外科手术风险高而未得到充分治疗。
目前，美国食品药品监督管理局（FDA）批准使用经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）器械对外科手术高风险DMR患者进行治疗（图1）。这一批准是基于一些小规模的随机对照临床研究，这些研究招募了特定二尖瓣解剖结构并且通过TEER治疗能够获益的患者。在真实世界中，在其他一些复杂的二尖瓣解剖结构和具有不同临床风险的患者中，其临床指征已经出现了缓慢的改变。然而，TEER术对于不同外科手术风险人群的真正临床结局仍然不清。
2023年5月份发表在《JAMA》杂志上分析了美国接受非紧急TEER术的中重度或重度DMR患者（STS/ACC TVT登记研究数据库），以评估经导TEER术在治疗全患群DMR的趋势、手术和临床结局[1]。
图1 二尖瓣反流与经导管二尖瓣修复
研究方法
研究人群
DMR定义为继发于二尖瓣瓣叶和/或腱索异常引起的瓣叶脱垂或连枷的MR患者。MR的严重程度分为无/微量、轻度、中度、中重度和重度。患有DMR但伴有瓣叶钙化或瓣叶栓系的患者被排除在分析之外，目的是仅包括单纯性DMR患者。根据STS评分预测的外科二尖瓣修复30天死亡率（STS-PROM）分为三组：高风险组（STS≥8%），中风险组（STS为2%-8%）和低风险组（STS＜2%）。
临床结局
本研究的主要终点是手术成功，定义为术后中度或更少残余MR且无严重二尖瓣狭窄（平均二尖瓣压力梯度<10 mmHg）。根据残余MR（轻度MR或轻中度MR）和二尖瓣压力梯度（≤5mmHg和＞5至＜10mmHg）将手术成功患者分为4类。其他关键终点包括手术、住院、30天和1年的临床结局，包括死亡、心力衰竭再住院和二尖瓣再干预，以及心功能状态（纽约心脏协会[NIHA]心力衰竭分级）。
研究结果
基线特征
2014年1月1日至2022年6月30日，在美国使用MitraClip器械（雅培）进行的60883例TEER术中，19088名患者被纳入本研究进行分析。其中，共有1929名患者（10.1%）为低手术风险患者，12973名患者（68.0%）为中风险患者，4186名患者（21.9%）为高风险患者（图2）。19099名患者的中位年龄为82岁（IQR，76-86岁），48%的患者为女性，78%的患者伴有NYHA III或IV级心力衰竭。STS-PROM中位数为4.6%（IQR，2.8%-7.4%）。80.2%的患者伴有二尖瓣脱垂，62.7%的患者出现瓣叶连枷。
图2 患者入选流程图
超声结局
术后95.2%的患者、出院时92.9%的患者和30天时89.0%的患者达到手术成功。根据所有时间点的超声心动图数据，在18766名患者中有16999人（88.9%）显示手术成功。手术成功的患者比例从2014年的81.5%增加到2022年的92.2%。轻度或更低MR和压力梯度＜10mmHg的患者比例从2014年的44.6%增加到2022年的71.7%。在30天手术成功的患者中，52.4%的患者出现轻度MR且压力梯度≤5mmHg，11.8%的患者出现中度MR且压力梯度为5-10mmHg，18.4%的患者存在中度MR且压力梯度为5mmHg或更小，6.4%的患者出现中度MR且压力梯度为5-10mmHg（图3）。
图3 手术成功与MR程度的变化
临床结局
院内和30天结局
院内死亡率为1.1%；脑卒中发生率为0.6%；需要计划外心脏手术或再干预发生率为1.1%。出院时，单瓣叶脱离和器械血栓的发生率分别为0.9%（162/19087）和0.08%（16/19088）。术后的中位住院时间为1天（IQR，1-3天）。30天时，死亡率为2.7%；脑卒中，1.2%；从基线到30天，NYHA分级有显著改善（基线时NYHA III/IV级为76.8%，30天时为15.8%；P<.001）。
1年结局
1年时，死亡率为15.4%；二尖瓣再介入占3.4%；在1年时与手术不成功的患者相比，手术成功的患者死亡率（14.0%vs 26.7%；HR，0.49；95%CI，0.42-0.56；P<.001），心力衰竭再入院率（8.4% vs 16.9%；HR，0.47；95%CI，0.41-0.54；P<.001），和二尖瓣再干预（2.1% vs 13.5%；HR，0.15；95%CI，0.12-0.19；P<.001）均显著降低（图4A-C）。根据手术风险分层的临床结局如图4 D-F所示。与中、低手术风险患者相比，高手术风险患者的1年死亡率（27.5% vs 12.2% vs 9.1%；P<.001）和心力衰竭再入院率（13.7% vs 8.0% vs 7.5%；P<0.001）显著增加。
图4 按照手术成功和手术风险分层的1年死亡率、心衰再住院率和二尖瓣再干预的累积风险曲线
与手术不成功的患者相比，残余MR为轻度或更少和二尖瓣梯度为≤5mmHg的患者死亡率（11.4% vs 26.7%；HR，0.40；95%CI，0.34-0.47；P<.001）和心力衰竭再入院率（6.2% vs 16.9%；HR，0.35；95%CI，0.30-0.41；P<0.001）最低（图5）。
图5 按照残余MR和二尖瓣压力梯度分层的1年死亡率、心衰再住院率的累积风险曲线
在这项注册研究中发现，尽管患者年龄较大且存在显著的合并症，TEER的安全性非常好。89%的患者成功进行了TEER手术，将MR的严重程度降至中度或更低，且没有严重的二尖瓣狭窄。与未成功修复的患者相比，手术成功的患者在1年时死亡率（14.0%），住院率和二尖瓣再干预率更低。与本研究相比，在最近对STS成人心脏外科数据库中55311名患者的分析中，接受DMR外科手术的患者更年轻（中位年龄，64 vs 82岁），合并症更少（中位STS-PROM评分，0.9% vs 4.6%）。外科手术的1年死亡率在6.1%-9.4%之间，而本研究中，低风险人群1年死亡率为9.1%[2]。在研究的8年时间里，手术量和成功率显著增加，这也反映了手术技术的改进和器械的改进（MitraClip G4）。当然，STS/ACC TVT登记研究中的超声心动图或终点数据没有通过核心实验室裁决，可能存在高估基线时MR严重程度和低估术后MR严重程度的潜在偏差。同时由于本研究仅纳入了进行MitraClip的患者，尚缺乏有关和其他二尖瓣缘对缘修复器械相关的真实世界数据，且没有与外科手术进行对照。此外，由于目前FDA仅批准了TEER手术针对外科高风险人群，而本研究中基于STS-PROM评分仍然筛选出来了一些低风险人群和中风险人群，这也反应了通过STS-PROM评分筛选候选人群的局限性。正在进行的随机临床试验，即高危患者的MITRA HR研究，75岁以上或中等手术风险患者的REPAIR MR研究，以及65岁以上（不考虑手术风险）患者的PRIMARY研究，将提供TEER手术和外科手术之间的比较数据，为MR患者在全患群中的应用提供进一步的证据。
参考文献：
[1] Makkar RR, Chikwe J, Chakravarty T, et al. Transcatheter Mitral Valve Repair for Degenerative Mitral Regurgitation. JAMA. 2023;329(20):1778-1788. doi:10.1001/jama.2023.7089
[2] Badhwar V, Vemulapalli S, Mack MA, et al. Volume-outcome association of mitral valve surgery in the United States. JAMA Cardiol. 2020;5(10): 1092-1101. doi:10.1001/jamacardio.2020.2221