“您为什么对这个病例印象如此深刻呢？”
韩宇教授：“这例患者罕见地先天性心脏病和老年心脏瓣膜病并发，出现了严重的胸闷气短，曾被误诊成房间隔缺损合并重度肺高压。像这种病例，我相信在全国也很罕见。这不仅需要团队在心血管领域的丰富经验，更加需要术者在诊断患者病情时保持敏锐的洞察力，才能够及早发现，避免漏诊、误诊。”
近日，阜外华中心血管病医院韩宇教授团队，成功应用SAPIEN 3瓣膜为一位66岁，先天性心脏病、严重主动脉瓣狭窄、二叶瓣畸形的患者完成TAVR+ASD封堵一站式手术。
如何避免误诊？
细心严谨是关键！
众所周知，重度肺动脉高压最常见症状为活动后气促，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、晕厥等。而瓣膜性心脏病的症状也常常表现为活动耐力的下降、体力活动后出现心前区不适、心慌、胸闷、气短等，当患者出现严重的胸闷气短症状时，就很容易出现误诊。
这位66岁患者由外院转入我院结构性心脏病科，既往被诊断出房间隔缺损，出现了严重的胸闷气短，因症状与重度肺动脉高压十分贴合曾被误诊。韩宇教授在查房听诊时敏锐地发现了异常，一是患者P2不亢进，二是主瓣听诊区有响亮收缩期杂音，即刻推断患者非重度肺动脉高压，而是有心脏瓣膜病。
经超声诊断证实，患者为先天性心脏病、房间隔缺损、重度主动脉瓣狭窄、瓣叶根部团块钙化。先天性心脏病同时合并老年心脏瓣膜病在全国范围内都是罕见的病例，如何精准诊断出患者病情对术者来说具有不小的考验。面对患者疑难、复杂又危急的病情，韩宇教授团队随即进行了多学科充分讨论，制定了个体化详细化的手术策略。
韩宇教授表示，“如何在疑难、复杂疾病的诊治过程中保持精准判断？术者扎实的学术功底和细致的观察力、用心对待每一场诊疗，是非常关键的。”
患者病情
66岁老年女性，房间隔缺损，重度AS，心功能差，虚弱，由外院转入。
术前心脏超声：平均跨瓣压42mmHg，峰值流速4.7m/s，瓣口面积0.54cm²；严重主动脉瓣狭窄；房间隔缺损。检查过程中患者心律不齐。
超声提示
先天性心脏病；房间隔缺损（继发孔中央型）；房水平左向右分流；主动脉瓣二叶畸形；主动脉瓣狭窄（重度）；左室壁对称性增厚；二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）；肺动脉高压（中度）；肺动脉主干及分支增宽；右心及左房增大；左室壁运动普遍减低；左室收缩及舒张功能减低；心包积液（少量）。
评估心脏CT–主动脉瓣
主动脉瓣类型：type0 二叶瓣瓣叶根部团块钙化
瓣环面积：355mm²
流出道面积：403mm²
心脏CT
血管入路
右侧，最小直径：5.6mm；钙化：无；
左侧，最小直径：5.8mm；钙化：无。
拟定手术策略
瓣环面积355mm²，由于type0二叶瓣，且钙化瓣叶根部巨大团块钙化，瓣环撕裂风险高，瓣周漏风险高；
拟杂交手术室，全麻，右股主入路，16mm球囊预扩张，植入20mm SAPIEN 3瓣膜90\10 甚至100\0释放；
同期经股静脉做房间隔缺损封堵手术。
手术过程
1.16mm球囊预扩，无腰征无返流。
2.20mm SAPIEN 3瓣膜快速起搏下90\10放置，无瓣周漏，术后压差6mmHg。
3.随后同期行房间隔封堵术，术后影像如下：
减少手术风险
瓣膜选择需要更细致的考量
近些年来TAVR蓬勃发展的同时，人工生物瓣膜以技术革新、器械创新为广大中国瓣膜性心脏病患者提供了更多选择。其中，SAPIEN 3瓣膜凭借着独特的双可调弯输送系统提供了一个更稳定的平台，可控制人工瓣膜的同轴性和准确定位；其短瓣架和外裙边设计更助其以低瓣周漏、冠脉闭塞发生率的优异临床表现在众多人工瓣膜中脱颖而出，成为处理复杂解剖结构的瓣膜性心脏病的重要利器。
此例手术的复杂性，决定了器械需要具有耐久性好，瓣膜破裂风险小的特点。
术前韩宇教授团队曾犹豫选择20mm还是23mm爱德华SAPIEN 3 瓣膜。患者为主动脉瓣二叶畸形，这对瓣膜释放位置提出了很高要求，23mm SAPIEN 3相对较长，对团队来说容错率高。但患者瓣叶根部有非常大的团块钙化，稍有差池不仅会出现中心性的反流，还会有刺破瓣环的风险。最终团队决定选择20mm SAPIEN 3瓣膜，对此韩宇教授有三点考虑：
一、患者66岁的年纪在TAVR手术中相对比较年轻，将来冠脉出现问题的机率较大。为了患者健康终身化管理，所以选用了短瓣架的SAPIEN 3瓣膜。较短瓣架的瓣膜不会影响冠脉处理，能更好应对将来冠脉出现问题的风险，20mm SAPIEN 3瓣膜充分扩张后瓣环破裂风险较低，同时瓣膜形态自然，耐久性更好；
二、尺寸较短的瓣膜，出现房室传导阻滞的机率更低；
三、对于小瓣环患者来说如果做外科换瓣，术后的跨瓣压差可能偏大，而使用20mm SAPIEN 3瓣膜，术后测量压差只有6mmHg；
考虑到患者肺动脉压不高，为了争取根治病因，韩宇教授团队拟定了TAVR+ASD封堵一站式手术策略。术后即刻患者清醒，直接回普通病房，胸口明显舒畅，活动后不再胸闷气促。
技术普及
需要持续向基层传递新技术
随着人口老龄化，心脏瓣膜病逐渐成为继高血压、冠心病之后第三常见的心脏疾病，对患者的生命健康构成了极大威胁。TAVR技术作为一种切口小、创伤小、恢复快、痛苦少的微创介入治疗手段已经在全球普及，国内外开展TAVR手术量的呈逐年增长趋势。
韩宇教授提到，早在2018年初就在英国圣托玛斯医院接受心脏瓣膜病微创介入治疗培训，那时国内结构性心脏病领域刚好兴起TAVR治疗。经过多年的技术打磨，团队如今已经成为河南地区开展TAVR、MitraClip和PPVI手术量最多的单病区。未来，韩宇教授将带领团队计划多开展规范化培训的手术带教活动。把科学化、系统化的介入操作技术传播到更多基层地区，为提高河南省结构性心脏病介入质控水平作出贡献。
“未来期望借助学习交流的平台，通过规范化培训将精准诊疗的策略及标准化的技术操作尽快推广到河南省各个基层中心，为更多心血管疾病患者造福！”这是韩宇教授所希望的，也是正在做的。
注释：
1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。
THV-2023-28
专家简介
韩宇
阜外华中心血管病医院
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