冠状动脉钙化病变是冠脉介入治疗中难以攻克的一道堡垒。单纯依靠冠脉造影图像对钙化病变进行评价常常会导致术者评估不到位，手术准备不周全，影响治疗的顺利进行及治疗效果。中重度的冠脉钙化病变可导致介入治疗器械通过困难、预处理不满意、治疗过程中冠脉血流受限、支架膨胀及贴壁不良，增加无复流、支架内血栓等风险。对冠脉钙化病变的处理往往需要根据病变特点，结合多种影像学及介入治疗技术，Shockwave作为处理钙化病变的“利器”，为介入医生做好钙化病变的预处理提供了更多可选的解决方案，在一些应用场景上显示出其独特的优势。近期，四川大学华西医院冠脉团队利用Shockwave完成了两例复杂的冠脉钙化病变，获得了满意的治疗效果。
病例1病史介绍
患者是一名70岁的男性。主诉“劳力后胸痛1+年，拟行冠脉支架复查”。患者1+年前因劳力后胸痛4天急诊入院，肌钙蛋白T 589.3ng/L，考虑非ST段抬高急性冠脉综合征。急诊冠脉造影提示：LM（-），LAD全程弥漫钙化病变，重度狭窄；LCX近段重度狭窄，远段中度狭窄；RCA弥漫重度狭窄。急诊于LAD行PTCA，二期于LCX行PCI及支架植入。术后患者偶有活动后胸闷胸痛。患者合并的疾病及危险因素包括高血压病20+年以及吸烟史。入院查体心肺未见明显异常。
辅助检查
血清学检查：血红蛋白、肌酐、肌钙蛋白正常。
心电图：窦性心律，未见明显ST-T改变。
心脏彩超：LV 46，EF 65%。
冠脉造影
LM未见明显狭窄；LAD重度钙化，中段重度狭窄，D2重度狭窄；LCX原支架通畅，未见明显狭窄，OM闭塞，可见同侧逆供。RCA近中段重度钙化，管腔中重度狭窄。
手术过程
因病变处狭窄程度严重，术者担心直接进行腔内影像学检查容易引起冠脉严重缺血，遂先使用Sprinter Legend 2.5mm*12mm的球囊对狭窄最重处进行预扩张，发现病变中完全未膨胀开。改用Quantum Maverick 3.0mm*15mm球囊对病变预处理，影像学提示“狗骨头”现象明显。
造影提示钙化病变未膨胀开，却在钙化病变附近及远段出现了明显夹层，因担心夹层延展导致LAD血流受限，术者决定先在LAD中远段植入支架，封闭夹层，再对近段进行充分预处理。考虑钙化病变处已形成夹层，再适当扩张可能有助于支架的输送，遂选用棘突球囊3.0mm*13mm、切割球囊3.0mm*10mm对钙化再次行预处理。
LAD中远段植入支架PP 3.0mm*28mm。支架球囊在近段膨胀后，仍可见明显“狗骨头”现象。
OCT检查提示支架近段钙化浅表、厚度厚、长度长。因LAD中远段已植入支架，近段钙化病变通过棘突球囊及切割球囊仍未打开，旋磨技术虽可做考虑，但钙化病变距离支架距离较近，旋磨过程中容易损伤支架，因此Shockwave对钙化病变进行松解，改善血管顺应性可能是较好的选择。
选择Shockwave C2 IVL 3.5mm*12mm，完成8个周期的冲击波治疗。随着冲击波治疗的进展，可明显地看到球囊膨胀的改善。
Shockwave治疗后复查OCT，可见明显的断裂的钙化环。
使用Quantum Maverick 3.5mm*15mm对钙化病变进行扩张，见膨胀良好,植入 PP 3.5mm*20mm支架。LAD近段 植入PP 3.5mm*28mm支架，并在OCT指导下完善术后的后扩张，造影及腔内影像学检查结果满意。患者术中生命体征平稳，未诉胸痛等不适，术后2个月随访良好。
病例2病史介绍
患者是一名76岁的男性。主诉“反复活动后胸闷2+年，加重伴晕厥20+天”。患者2+前开始活动后胸闷、气紧，未重视。5个月前体检发现心脏长大，外院CAG提示LM+三支病变，建议CABG或PCI，患者拒绝。20+天前走路时晕厥，为求进一步诊治入院。患者的合并疾病及危险因素：糖尿病8年，使用阿卡波糖、胰岛素；高血压30年，使用施慧达、依那普利；吸烟30年，每天20支。入院查体：心界向左下扩大，心律齐，未闻及杂音。
辅助检查
心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞。
肌钙蛋白T：16.6ng/L，NT-proBNP：497ng/L，eGFR:51ml/min/1.73m2, 糖化血红蛋白8.4%。
心脏彩超：LV 60，EF 42%，左室壁节段性运动异常。
冠脉造影
LM至LAD近中段弥漫性病变伴钙化，LAD近段重度狭窄；LCX近段及高位OM开口重度狭窄。RCA弥漫性病变，近中段中度狭窄。
手术过程
LM-LAD、D1、高位OM置入导丝，在LAD近中段使用Sprinter Legend 2.0mm和2.5mm球囊预扩张，在LAD近中段植入PP 2.5mm*38mm支架，使用预扩张球囊对D1及高位OM开口进行处理。
使用Quantum Maverick 3.0mm球囊对LAD近段支架进行后扩，球囊回撤至LM-LAD开口处时，发现后扩球囊膨胀后呈“狗骨头”现象。
使用2.75mm及3.0mm切割球囊处理LM至LAD开口部位钙化病变，球囊膨胀仍然不理想。
IVUS检查发现LAD尾部至LAD开口部位钙化角度超过270°，为浅表钙化，因为该部位管腔内径大，旋磨头可能无法有效对病变进行处理，故选择了Shockwave血管内冲击波导管对病变进行处理。
使用C2 IVL 3.0mm*12mm的Shockwave导管对钙化病变进行冲击波治疗，可见随着治疗周期的进展，球囊膨胀率逐渐提高。
Shockwave治疗后复查IVUS，可见钙化环断裂。
在LM至LAD近段植入支架前，再使用棘突球囊 2.0mm*13mm对D1及高位OM进行预处理。最后再LM尾部至LAD近段植入PP 3.0mm*24mm支架，并分别使用Quantum Maverick 3.0mm及3.5mm球囊对支架进行后扩张。手术过程中患者生命体征平稳，术后2个月随访患者情况良好。
术者点评
冠脉钙化病变是冠脉介入治疗中的棘手问题。单纯冠脉造影提供的信息往往具有“欺骗”性，可能导致临床决策的错误判断，因此，术前结合腔内影像学对钙化病变进行评估尤其重要。IVUS和OCT在评估钙化病变方面各具特点，IVUS导管通过性可能好一些，在存在严重狭窄的病变部位也可以观察；OCT则可以给术者提示钙化的角度、长度、厚度等更全面的信息。钙化病变支架植入后，支架的膨胀、贴壁以及边缘夹层情况的判断，腔内影像学带来的信息也比单纯造影更为可靠和丰富。对于钙化病变的预处理，切忌盲目地使用非顺应性球囊在病变处使用高压力进行膨胀，以免出现冠脉严重夹层、冠脉穿孔等并发症。目前市面上有Shockwave、ELCA、旋磨、非顺应球囊、棘突球囊、切割球囊等手段可供医生进行选择，用以处理钙化病变，术者应结合腔内影像提供的信息，选择合适的技术对病变进行预处理。Shockwave在环状钙化、钙化病变致支架膨胀不全、大血管腔部位的钙化病变等方面具备优势，在这些临床情境下可优先考虑。值得注意的是，由于钙化病变具备其复杂性，术者可灵活地将多种处理钙化病变的手段结合起来使用，以获得最佳的临床效果。
专家简介
黄宝涛
四川大学华西医院
心脏内科主治医师，博士，讲师。
近年来在冠心病数据库的构建与管理、冠心病患者危险分层及预后管理等方面做了一些工作。以第一作者身份发表SCI论文17篇，共同作者SCI论文30余篇，论文结果被欧洲ST段抬高心肌梗死指南、EHJ、JACC、UpToDate等文献及期刊引用，单篇论文最高引用频次130余次。