近日，郑州大学附属河南省胸科医院卢志强教授带领团队，采用Shockwave血管内冲击波（Intravascular Lithotripsy, IVL）新技术联合冠脉旋磨，在IABP辅助下救治了一名严重钙化的冠脉三支病变患者，在IVL新技术应用进行了有益探索，为高危患者、严重钙化这一临床难题积累了宝贵经验。

手术团队合影

术前心电图、心脏超声

患者转至我院后，心电图检查示窦性心律，II、III、avF 导联异常Q波，V5、V6导联QRS波低电压；心脏超声提示：室间隔稍厚、升主动脉增宽、左室壁节段性运动异常、左室收缩功能正常，LVEF 63%。因此，入院诊断主要考虑：

冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变 不稳定型心绞痛 心功能II级（NYHA分级）

高血压病3级，极高危

2型糖尿病

造影可见：LAD及RCA血管环形钙化影，RCA近段弥漫病变，LAD近中段弥漫性病变伴狭窄，LCX重度狭窄。

患者为冠脉三支病变，病史较长，RCA为慢性闭塞合并重度钙化，手术开通难度较大，且LCX为重度狭窄，拟在IABP辅助下优先介入处理LAD病变，另择期处理右冠。考虑患者LAD近中段弥漫性环形钙化病变（病变长度≥25 mm），首先应用旋磨术进行斑块和钙化病变修饰，以便使管腔内壁平滑，利于后续器械通过及球囊扩张；对于局部扩张不良、管腔获得尚不理想之处，应用Shockwave IVL新技术行进一步处理，通过充分断裂钙化，恢复血管顺应性，改善支架膨胀和贴壁情况，降低因支架膨胀不良导致的血栓事件。

采用桡动脉入路，选用7F EBU 3.5指引导管，送入Boston 1.5mm旋磨头至LAD钙化病变处以16万转/分×15s 多次进行旋磨，送Boston 2.5mm×15mm后扩张球囊后扩，球囊充盈不充分，据以往经验，可采用1.75mm旋磨头进一步旋磨。

旋磨过程

该患者采用3.0*12mm Shockwave IVL导管于钙化狭窄处精准施治。IVL导管充分排气后，送至支架内钙化病变部位，充盈1:1造影剂盐水，并扩张至4atm，按动IVL连接手柄按键，一键启动血管内冲击波发放，每秒1次脉冲，每10个脉冲为一组；每组血管内冲击波治疗后，扩张至6atm维持数秒后，回抱IVL球囊，以充分排出“震波”剩余气泡，避免能量损失，再将导管扩张至4atm，进行下一组血管内冲击波治疗。过程中，可见IVL球囊充盈损失逐渐消失，直观展现了斑块重塑、血管松解。每个周期治疗后，根据IVL球囊“腰症”位置，前后微调球囊导管，将IVL电极调整至钙化最重处，最大化治疗效益，共进行6组血管内冲击波治疗。

Shockwave IVL治疗过程

IVL后进一步进行支架后扩，最终造影可见：管腔获得理想，支架膨胀良好。

最终造影

患者冠脉病变病史较长，RCA闭塞，LAD及LCX严重病变，介入治疗风险较高，患者及家属拒绝外科搭桥，尝试在IABP辅助下介入治疗冠脉病变。考虑患者LAD近中段弥漫性环形钙化病变，应用 1.5mm旋磨头至LAD钙化病变处多次旋磨，进行斑块减容；继续使用NC球囊扩张，球囊膨胀尚不充分，若此时植入支架，有支架膨胀不良、继而导致一系列不良事件的风险。因此，在直径大、钙化重的病变血管中，仅通过旋磨打开一条通道是远远不够的，需要Shockwave血管内冲击波导管，对浅表和深层的钙化充分预处理，改善血管顺应性、在支架植入前即获得充足管腔，继而保证支架膨胀、贴壁。

事实上，早在2019年，得益于积极宽松的准入政策，欧洲术者率先开展了“旋磨开道+Shockwave对钙化斑块进行充分改良”的Rota-tripsy术式尝试^（1），对于重钙化、难通过的病变起到了珠联璧合的治疗作用。随着循证增加，Shockwave与Rota在钙化斑块修饰中的作用各具特色。从原理上看，Rota主要是通过斑块减容获得管腔，即刻效果显著；而Shockwave的主要作用机制是通过产生钙化微断裂松解斑块，经Shockwave作用后，钙化断裂带个数更多（Shockwave 3.23 ± 0.49 vs Rota 1.67 ± 0.52; p < 0.001）、钙化断裂带长度更长（Shockwave 1.67 ± 0.43 mm vs RA 0.57 ± 0.55 mm; p = 0.01），因此有更高的钙化断裂体积（Shockwave 1.47 ± 0.40 mm3 vs RA 0.48 ± 0.27 mm3; p = 0.003），故Shockwave管腔获得来自冲击波4atm扩张和支架植入后顺应性改善带来的扩张两部分^（2）。从安全性角度，Shockwave “刚柔并济”的组织选择性，不损伤柔软的血管壁，钙化断裂后不脱落，避免了慢血流、无复流的发生，特别在诸如左主干等挑战病变中，在主要有效性终点无差异的情况下，Shockwave未发生任何一例穿孔、无复流，更为安心可靠^（3）。而从技术可行性的角度，Shockwave学习曲线更短，术中X-射线暴露时间显著减少^（4）。以Shockwave为代表的新技术，与既往经验结合，有望通过治疗组合拳成就“钙化终结者”。