CCM植入时需在右室间隔植⼊两根电极，传统的经静脉 ICD 需要在右⼼室植⼊⼀根除颤电极。同时植⼊三根电极对于⾎管和三尖瓣都有很⼤的挑战，相关并发症的风险也大大增加。根据指南推荐，对于⽆⼼动过缓起搏需求、⽆恰当静脉⾎管通路、感染⻛险⾼，且不需要双⼼室起搏和 /或抗⼼动过速起搏的患者，可以选择植⼊皮下心律转复除颤器（ SICD）减少并发症的风险。

哈尔滨医科大学附属第二医院李述峰教授、杜文娟教授于近期进行了SICD联合CCM植入，进行了术中和术后的经验总结，并持续跟进患者情况。

该病例是2023年4月哈尔滨医科大学附属第二医院心内科收治的一位77岁男性心衰患者，其EF值仅为29%，QRS时限为106ms，NYHA分级为Ⅳ级，不符合CRT指征。因此选择为其植入了心脏收缩力调节器（CCM）。考虑其原发病为扩张型心肌病且EF＜35%，符合ICD植入一类指征，且不需要心室起搏，故同时为其植入SICD。希望在SICD预防猝死的基础上，通过CCM的治疗为其改善心衰症状。

SICD系统沿左侧胸骨旁植入除颤电极，于第五肋间左侧植入脉冲发生器。CCM电极植入于右室间隔部，脉冲发生器也植入于左胸区（图1-6）。

S-ICD是通过对体表信号的进行一定的形态学鉴别诊断来判断患者是否有室颤发作的。而CCM工作时，会在QRS波的绝对不应期发送一组高电压，宽脉宽的强刺激信号。这些信号若被S-ICD探及，就有可能使得其鉴别诊断造成误判。

在CCM开始工作之前，首先对S-ICD进行了除颤阈值的测试，结果显示S-ICD成功感知并区分了心室颤动（VF）。启动CCM，并将电压输出为最大值（7.5v）时，S-ICD会持续感知到CCM脉冲信号，并将其标识为N（Noise噪声）信号，使得波形识别错误（图6）。我们通过逐步降低CCM电压（步长0.5V），同时确认S-ICD的感知情况，发现当电压降低至4.5V时，S-ICD仍可间歇性识别CCM信号（图7）。因此，经过综合考虑，我们还是决定将CCM输出电压设置为7.5V，以保证CCM的有效性，并再次进行了除颤阈值测试， S-ICD成功感知并区分了心律失常事件，且以53J能量除颤成功（图8-10）。

 图6

图7

图8

图9

图10

本例患者是东北首例SICD联合CCM植入的病例。CCM需要通过三尖瓣植入2根电极，若再植入一根除颤电极可能导致三尖瓣返流的风险明显增加。因此从治疗的风险收益比角度来衡量，CCM与SICD的联合是不错的选择。但需要注意的是SICD的感知模式不同于传统的TV-ICD，而是感知体表信号。因此CCM工作时的高电压脉冲可能使得QRS波形态发生变化，导致S-ICD将其标识为“N”信号，感知错误。本例手术中，我们尝试通过调整CCM的输出电压，仍旧无法避免了这一现象的出现。所以我们综合考虑后决定将CCM输出设定为7.5V（保证CCM的有效性），再次进行了除颤阈值测试，S-ICD并未产生误放电，并以53J能量除颤成功。

患者术后20天，N末端B型钠尿肽前体（BNP）参考值由6635降至1243（图11）,射血分数也由原来的29%提升至34%，心衰症状明显缓解。

图11

CCM和SICD的联合使用，对于心衰患者的器械治疗提供一项新的思路与探索。只要严格进行QRS波模板筛查，仔细调整CCM输出电压，两款设备便可协同工作。我们会持续跟进患者情况，进行后续报道。