王祖禄教授：我个人认为目前两种技术都有各自的优势。在随访几年时间内，两种技术成功率是相对接近的。冷冻球囊为什么在国内发展比较快？对于导管射频消融例数很多的中心，可能这两种技术都会掌握得很好。但是多数中心导管射频消融例数不够，技术掌握周期比较长；冷冻球囊消融技术相对学习曲线短。

射频消融技术适应证相对广泛一些。尽管二代、三代的冷冻球囊会有一些适应证的拓宽，但是从根本上取代传统射频消融技术，我个人认为目前不太现实。所以在这方面希望大家结合本中心的经验，根据本中心对两种技术掌握的情况，最好两种技术兼容，取长补短。在未来的几年时间内，可能会有更多的研究结果发布，二代、三代冷冻球囊和射频消融进行比较的证据也会越来越多。目前应根据患者的适应证选择合适的消融技术。
 

2用户[61.161.206.222]：冷冻手术过程中，如果出现膈神经麻痹该如何处理，还继续手术吗？

王祖禄教授：有的术者会先进行右下肺静脉隔离，因其发生膈神经损伤的风险要小得多，之后再进行右上肺静脉隔离。

出现膈神经麻痹的情况，主要是因为术中球囊进入位置太深、温度比较低，一旦发生膈神经损伤，需要酌情处理。如果膈肌较快恢复跳动，可以再巩固消融。但此时要更加注意球囊位置，通过造影观察，注意球囊进入不要太深，应更靠近左房一侧。如果肺静脉已经完全隔离，再次消融仍有膈神经损伤的可能，可以不再巩固消融。
 

３用户[61.161.206.222]：有研究报道说冷冻术中出现迷走反射，类似于射频消融进行的大环隔离时可能损伤到自主神经节，可以认为是对自主神经节进行改良，可能会减少房颤复发，您怎么看呢？

王祖禄教授：早期应用冷冻球囊时，球囊位置相对较深、冷冻时间较长的情况下，我们中心迷走反射发生率能达到20%左右，尤其在左上肺静脉冷冻消融时。由于随访时间的原因目前这部分患者还没有观察到最终结果。我个人认为自主神经的改良可能比较困难，尚不能确定能够达到阳性结果。这方面争论也很多，目前至少没有肯定的认为会减少房颤复发，这个结论不是很确切。 
 

４用户[202.97.191.134]：像我们小医院导管操作一般，请教王教授冷冻术中PV冻不掉怎么处理呀？谢谢

王祖禄教授：这其实是冷冻球囊隔离率的问题。在我们中心，以病例数来统计，使用大球囊时冷冻隔离率在95%左右。如果以每位患者冷冻四根肺静脉来统计，隔离率会高一些，在96%~97%左右。冻不掉如何处理呢？可以更换小球囊，调整操作，如根据解剖结构调整扩张管、鞘和冷冻球囊的角度，达到相对较好的接触面。另外，还可以采用射频导管进行补点消融。这时一定要注意血栓和气栓的问题。如果实在不行，就结束手术以后再进行，患者安全非常重要。
 

5ygt：王主任您好！请问冷冻术中出现咳嗽，继续冷冻还是停止？

王祖禄教授：在左上肺静脉进行隔离时，容易出现咳嗽。多数情况下，冷冻温度不是很低，我个人认为咳嗽不剧烈时可以继续冷冻。但是如果温度很低，病人咳嗽剧烈，这种情况下，可暂时停止冷冻。通过造影观察确认球囊位置是否太深，再继续冷冻。如果患者只是一两声咳嗽，通常问题不是很大。剧烈咳嗽从安全性角度考虑建议暂时停止冷冻。
 

6 lming000919：持续性房颤可以冷冻吗，什么样的房颤患者不推荐冷冻治疗？

王祖禄教授：我认为一年以内、左心房不是特别大、没有合并其他心律失常的持续性房颤患者，通常可以进行冷冻消融。我们中心一年以内持续性房颤患者进行冷冻消融治疗结果也比较满意。在国内有的中心针对三年之内持续性房颤的患者，也同样会采用冷冻消融。但我们需要考虑的问题是：这部分患者的疗效和愈后如何？我们需要有更多的探索。 
 

7 ygt：如何选择大小球囊？哪个球囊安全性更高呢？

王祖禄教授：这是目前困扰很多医生的一个问题。在我们中心，只要不是特别小的左房和肺静脉（所有肺静脉直径均小于18～20mm），都采用大球囊为主。几个国内冷冻球囊开展相对较多的中心，通过1年随访结果得出结论：大球囊优于小球囊。但是我们进行了一组研究，随访结果表明：两者之间目前并没有显著差异。小球囊相对来说，冷冻隔离更快、效果立竿见影，手术时间短，可能会吸引部分医生采用；但因其冷冻组织的面积较小，进入肺静脉过深，有可能增高复发率和增加并发症发生。但是我要强调的一点是：需要各中心建立自己的经验，尤其是应选择合适的病例。

       二代球囊采用半球冷冻，多个角度下，都有最冷的面贴靠。随着二代球囊的上市，小球囊的应用比例应该会明显降低。
 

8用户[101.241.9.210]：有研究表明二代冷冻球囊房颤消融最常见的并发症是穿刺点的血管并发症，对于这方面并发症的预防，您有什么好的办法吗？ 

王祖禄教授：个人认为一代球囊、二代球囊血管穿刺并发症发生率不会有太大区别，主要是因为鞘管包括其他术中的多数导管没有变化。我认为这和术者经验、血管穿刺技术有关系。我们中心杨大夫总结了几个方法可能会对预防血管穿刺并发症有启示：(1)穿刺点不要太高，静脉穿刺点太高的时候，过腹股沟韧带的角度会比较直，将来鞘管进入股静脉困难性就会增大，使用暴力容易损伤。(2)进鞘的过程中一定要把皮肤往下拉直，把鞘管相对的角度拉小。如果实在进不去，不要使用暴力，还有其他的一些方式，比如用粗短鞘进行扩张。在极端的情况扩张之后还是不行，可以用两个短鞘扩张再进入。总体来讲，穿刺的部位、角度、包括采用一些合适的方法，可能有助于减少血管并发症。另外，新术者和助手培养过程中的培训和质控非常重要。
 

9 lming000919说：当遇到冷冻方式无法完全隔离时，会采取补点射频消融，这种冰与火的双重消融会有增加并发症的风险吗？

王祖禄教授：我个人认为补点射频消融不会再增加并发症。因为目前为止，采用补点消融的位置很少在后壁，往往都是在左上和左下肺静脉的前壁或右侧前壁，往往离食道等重要结构位置较远，而且在补点消融时会对能量进行严格的控制。
 

10用户[182.200.41.142] FIRE and ICE研究结果公布，其一年随访结果表明，治疗阵发性房颤，冷冻球囊消融与射频消融的一年有效性和安全性相当。但是研究有以下几个疑问？(1)射频消融组压力监测导管的应用比例较低；(2)射频消融组未采用环肺静脉大环消融；(3)两组均未行肺静脉外异位兴奋灶的标测和消融。不知道您怎么认为？

王祖禄教授：任何临床试验都会有瑕疵，真实世界中的单中心研究和多中心研究，是否每个中心都严格按照要求去做值得思考。因为一般是各个中心结合自身的经验来进行的。比如压力监测的导管在中国就存在不同的中心之间应用情况不一样。FIRE and ICE研究中应用压力监测导管组也并没有显示出明显优越性，尽管有例数较少的局限性。我们中心和我个人愿意用压力监测导管，因为相对压力可以看得清楚，也是对于我们传统的一个挑战。这两组资料在两年多的随访中比较相当，相信以后会有更多的研究结果进一步证明。
 

11用户[183.206.160.189]：王教授，您好！在冷冻球囊消融过程中，对将射线量控制在安全水平之内，您有哪些建议？

王祖禄教授：在冷冻球囊消融过程中，个人给大家一些提示：我们中心常规做左心房肺静脉CT，事先已经了解肺静脉和左心房解剖结构，一方面有助于选择不同口径球囊及选择房间隔穿刺位置等。在我们中心，不管是射频导管消融房颤成熟还是不成熟的术者，早期强调必须做造影。对于冷冻球囊消融熟练的术者，肺静脉的解剖即使不用造影也都很清楚，多数病例不用造影也能到位，可以不造影，靠透视下注射造影剂（尤其是球囊充气后）也能很清晰地显示肺静脉。我个人认为冷冻球囊的射线是可控的。
 

12用户[61.161.206.222]一代球囊是否可以用于持续房颤？球囊和射频相比，房颤术中转为房扑的比例哪个更高？

王祖禄教授：一代球囊可以用于持续性时间不是很长的房颤。当然各中心时间标准不一样；目前消融术中转为房扑的资料不详，可能与消融终点不同有关。FIRE AND ICE研究中，阵发性房颤消融术后复发房性心动过速的比例在射频导管消融略高。
 

13陈阳(解放军总医院（301医院）)说：想问问王教授怎么看冷冻画圈小与射频画圈的问题？

王祖禄教授：能够达到永久/持久的肺静脉隔离，或者是长期的肺静脉隔离是降低复发房颤、提高成功率最重要的措施。这也是为什么在多个研究中，冷冻球囊和射频消融两者之间目前成功率区别不大的主要原因之一。圈小的话，可能达不到疗效；圈大的话，疗效理论上可能提高，但是消融线越长越可能有漏点，所以这两者中间怎么能达到一个平衡很难解决。这一点目前本人认为没有明确答案。
 

14 (沈阳军区总医院)丁建：目前对GP的消融损伤是消融研究的热点之一，对于射频消融与冷冻消融，对GP的损伤理论上有差异，对房颤消融的预后目前观察有否影响?您对冷冻消融手术球囊大小的选择有否倾向?谢谢！ 

王祖禄教授：GP消融术式极其复杂，中间需要不停地刺激自主神经节，消融完之后，房颤的复发率大大降低了，但是因为消融了很多GP过程中形成了一些疤痕，大折返房性心动过速的发生率却明显增高了。怎样能达成最佳疗效目前没有答案，有待进一步研究。