病例｜高磊团队：应用Shockwave IVL成功治疗前降支PTCA后严重夹层伴重度钙化一例

高磊等 2023-06-01 10:09

王燕庆1，王威2，王宁远2，高磊2

1 河北省人民医院

2 解放军总医院第六医学中心心血管病医学部

冠状动脉钙化病变一直是冠脉介入治疗中比较棘手的问题，是比较严重的一类疾病。在平时的治疗观察中发现钙化病变占整个冠状动脉介入治疗的25%-30%，其中1/3为中重度钙化，手术过程中遇到中重度钙化病变，或者球囊扩张困难和支架无法通过病变，支架植入后容易出现支架贴壁不良或膨胀不全，有严重的血栓形成或者支架内再狭窄的风险。

在临床治疗过程中，为减少支架内血栓形成及支架内再狭窄发生，对于钙化病变的预处理将是至关重要。国内学者有研究报道与不对中重度钙化病变斑块修饰的患者相比，对中重度钙化病变斑块修饰后可以有效增加冠脉管腔面积，同时支架膨胀情况也明显改善。目前对于轻度钙化病变预处理可以采用棘突、双导丝等特殊球囊；对于中重度钙化病变预处理的方式有冠脉旋磨技术、准分子激光斑块销蚀技术、血管内冲击波技术(Intravascular Lithotripsy IVL)等。其中IVL是一种治疗中重度钙化病变的新技术，它是利用体外设备将电能传递到发射器上，通过发射器产生“声波压力波”，即将球囊内液体气化，借助气化的液体对血管内膜、中膜的钙化进行隔空“敲打”，同时对血管组织没有或几乎没有影响，增加血管顺应性，从而达到治疗目的，这使得IVL成为一种安全的选择。

近日，解放军总医院高磊教授的冠脉介入团队，在IVUS指导下应用Shockwave IVL成功救治一名冠脉严重钙化伴夹层的患者，为新技术新应用的普及推广，再添新证。

病例简介

患者男性，66岁，因“间断胸痛5年，再发1月”入院，外院先后两次冠脉造影示三支病变，第1次于右冠脉植入支架2枚，第2次处理前降支，术中前降支夹层，血流TIMI3级，结束手术。

既往病史：高血压病3级很高危、2型糖尿病、高脂血症等病史多年。

化验检查

肝功能：ALT 30.7U/L，AST22.2U/L；肾功能：Cr75.9umol/L，BUN4.9mmol/L；

心肌酶谱：CK-MB 0.6ng/ml，TnI 4.6pg/mL；

血脂：TC 3.15mmol/L，LDL-C 1.42mmol/L；NT-proBNP：29pg/ml；

心脏超声：未见室壁运动异常，左室舒张末期内径43mm，左室收缩末期内径28mm，主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流，二尖瓣中量反流，EF 65%。

心电图：

入院诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，冠状动脉支架植入术后；

2.高血压病3级，极高危；

3.2型糖尿病；

4.高脂血症。

院外手术过程

冠脉造影：右优势型，左主干末端狭窄80%，前降支弥漫钙化，近中段狭窄80-90%，回旋支开口显示不清，近段狭窄70%，高位OM近段狭窄90%，右冠脉近中段可见支架影，管腔通畅。

冠脉介入过程：使用6F EBU3.5指引导管，SION导丝至LAD远端，SION Blue导丝至D2远端，循SION导丝送入Maverick 2.5*20mm（12atm于LAD病变处进行预扩张，“束腰征”明显，更换为Maverick 2.5*12mm球囊Maverick 2.5*12mm球囊，但通过困难。

调整导丝后Maverick 2.5*12mm球囊通过，仍“束腰征”明显，加用Guidezilla延长导管，先后尝试应用Flextome2.75*10mm、2.5*10mm切割球囊，仍通过困难，于病变近端扩张。

患者突发胸痛，伴血压下降，立即静注1mg间羟胺、5mg吗啡*2次，之后症状缓解，复查造影显示前降支中远段夹层，选Maverick 2.5*15mm球囊于病变最重处再次预扩张，仍无法扩开病变，考虑目前患者症状缓解，且冠脉血流TIMI3级，结束手术。

院内手术过程

分析病变特点：

1.LM-LAD弥漫病变；

2.前降支重度钙化，中远端可见夹层，狭窄90%。

3.回旋支开口显示不清，高位OM，具体狭窄程度不详，可能是左主干+双分叉病变，需IVUS进一步明确；

LM-LAD及LCX-OM行IVUS术前评估：前降支可见钙化斑块为主，局部呈360°环形钙化，病变弥漫。回旋支钙化病变，局部可见钙化结节。

手术策略分析及选择

1. SYNTAX I 评分42分，前降支弥漫钙化且夹层，根据中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南或ACC/AHA/SCAI冠脉血运重建指南等推荐行冠脉搭桥治疗，家属考虑先尝试冠脉介入治疗，若仍无法支架植入后可考虑冠脉搭桥治疗。

2. 根据冠脉造影及IVUS评估，病变分型是1,1,0（Medina分型），为假性分叉病变，决定LM-LAD采取Crossover技术，边支导丝保护，必要时Provisional。OM简单处理，支架病变覆盖。

3. LAD IVUS钙化积分：3分。

综合上述病变特点，决定应用血管内震波碎石技术（IVL）。遂采用Shockwave C2 IVL 2.5*12 mm球囊导管于LAD钙化狭窄最重处，在工作压力4atm下释放脉冲进行震波治疗8个周期（10次脉冲为一个周期，共80次脉冲），震波结束后，术中显示震波球囊6atm原位扩张充分。

Shockwave治疗过程中

IVL术后IVUS评估：LAD狭窄最重处钙化环断裂，管腔明显扩大。

之后整个治疗过程相对比较顺利，选用NC Sprinter2.5*12mm球囊于LAD由远及近预扩张，并先于LAD远段植入Firebird2 2.5*18mm支架，保证前降支夹层不会继续向远端进展，选用NC Sprinter2.5*15mm球囊于OM近段病变处预扩张，植入Firebird2 2.5*18mm支架，并用NC Sprinter2.5*12mm球囊后扩张。之后于前降支中段至左主干先后植入Resolute2 3.0*26mm、Firebird2 4.0*18mm，前降支3枚支架串联衔接，并分别应用NC Sprinter 2.75*12mm、GRIP 3.0*12mm、NC Sprinter 3.5*15mm、GRIP 4.0*12mm进行支架内后扩张，复查造影显示LAD狭窄解除，且夹层被支架覆盖，远端血流TIMI3级，OM狭窄明显减轻，且管腔粗大，无夹层血肿，远端血流TIMI3级。结束手术。

术后IVUS评价效果：支架贴壁良好，血肿完全覆盖，管腔面积足够该患者因IVL治疗明显获益，免除了冠脉搭桥的可能。

术者点评

1. 钙化病变伴血管夹层，同时出现器械通过困难，是手术过程中比较棘手的问题。

2.根据不同的临床情况合理选择旋磨、激光、血管内震波碎石等预处理技术，实施个体化手术方案，降低手术风险，提高手术即刻和远期疗效。

3.涉及左主干分叉病变，合理应用腔内影像技术指导，可以使复杂问题简单化，简单问题精准化，更好的指导手术策略制定。

4.手术治疗是整个诊疗过程中的一个环节，后续冠心病二级预防药物治疗以及严密随访，也是必不可少的一部分。

专家简介

高磊

中国人民解放军总医院

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医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，解放军总医院心血管病医学部重症医学科副主任，美国哈佛大学医学院高级访问学者。专业特长与方向是腔内影像技术指导复杂冠心病介入治疗，尤其是光学相干断层扫描OCT指导急性冠脉综合征、支架内再狭窄病变等介入治疗。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救、高血压、心力衰竭药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。个人完成冠心病介入诊疗手术5000余台，成功救治心血管危重患者1000余例。第一完成人承担国家自然科学基金2项，省部级课题1项，医院科技扶持基金2项。获得中国产学研合作创新成果一等奖1项，解放军总医院科技进步一等奖1项，二等奖2项。2014至2015年公派出国赴美国哈佛大学附属麻省总医院从事冠心病临床研究工作。以第一作者或通讯作者共发表SCI论文15篇，累计影响因子46.6，单篇最高影响因子9.5。主编科普专著《漫谈心肌梗死》1部，副主专著1部，参编专著3部。获得实用新型专利2项。目前担任中华医学会心血管病分会危重症学组委员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员，《中华老年多器官疾病杂志》编委等职。

王宁远

中国人民解放军总医院

医学硕士，主治医师。现工作于中国人民解放军总医院第六医学中心心血管病医学部，致力于冠心病介入治疗新技术及支架内再狭窄等研究，在冠心病介入治疗、心血管危重症急救等方面积累了丰富的临床经验。

王威

中国人民解放军总医院

医学硕士，主治医师。现工作于中国人民解放军总医院第六医学中心心血管病医学部。致力于冠心病介入治疗新技术及支架内再狭窄等研究。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救等方面积累了丰富的临床经验。参与国家级课题1项，参与军队课题1项，以第一或通讯作者发表学术论文8篇，其中SCI收录论文1篇，统计源期刊收录论文7篇，SCI收录论著单篇最高影响因子8.079分。

王燕庆

河北省人民医院

工作于河北省人民医院心脏中心心内五科，中国心脏联盟心血管病预防与康复专业委员会委员。2022年始于解放军总医院心血管病医学部进修学习冠心病介入治疗及结构性心脏病介入治疗1年。致力于冠心病介入治疗与结构性心脏病介入治疗等研究，在冠心病介入治疗、结构性心脏病介入治疗及心血管危重症急救等方面积累了丰富的临床经验。在研省卫生厅课题1项，参研2项，以第一或通讯作者发表学术论文4篇，其中SCI收录论文1篇，统计源期刊收录论文3篇。

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