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2023 年 5 月 25 日，第十七届东方心脏病学会议OCC 2023在上海世博中心拉开帷幕。在血栓相关病论坛中，来自哈尔滨医科大学第二附属医院的候静波教授带来了题为“动脉粥样硬化血栓类型与个体化抗血小板策略”的主题演讲。
在抗血小板的治疗中，血小板参与动脉粥样硬化血栓形成的所有阶段。而血小板性血栓发生的基础，即为易损斑块。易损斑块作为导致ACS事件的潜在元凶，其破裂、侵蚀是导致心血管事件的主要机制，早期、全面、准确识别易损斑块是心血管事件防控的关键。
易损斑块危害及抗栓策略选择
不同血栓类型，导致血栓发生的机制亦不同。因此，通过判断易损斑块类型，应给予不同的抗血小板治疗方案。ACS患者较稳定性CAD患者的易损斑块显著增多，但非犯罪血管与犯罪血管的斑块组成相似。既往研究显示，对于ACS患者，斑块负荷大的不稳定斑块显著增加心血管事件发生风险。管腔小于2.6 mm2、斑块＞76%和重度狭窄处易损斑块发生率比轻中度狭窄高2倍，是斑块破裂后导致ACS的必要条件，可预警ACS患者再发心血管事件。
OCT可识别非罪犯LRP和TCFA，进而预测远期ACS风险，提示高危人群、高危斑块应重视抗血小板治疗，避免血栓形成，从而降低再发事件。临床上可以应用OCT精准预警心血管不良事件，或根据腔内影像检测的斑块稳定性来决定DAPT的时长。精准检测易损斑块需要检测以下指标，如管腔狭窄、薄纤维帽、内皮制脱、巨噬细胞、活动性炎症、脂质核心等。解剖层次表现为冠脉管腔狭窄，组织成分方面表现为薄纤维帽、脂质核心，细胞结构方面表现为巨噬、内皮细胞，分子功能方面则表现为活动性炎症、内皮剥脱。
易损斑块认知理念的变迁
在早期理念中，对易损斑块的认知偏重在解剖结构，其病理学特征包括大且富含脂质的坏死核心、薄纤维帽（＜65 μm）、高巨噬细胞密度、低胶原含量、少量平滑肌细胞、点状/微小钙化、新血管形成和斑块内出血、正性重构。而在最新理念中，偏重于对其整体的认知，包括形态学特征、生物学特征、血管生成、血流动力学特征。因此，对易损斑块的全面精准识别，是准确防控ACS的关键。未来，易损斑块检测的模式应向“多模态、跨尺度、超高分辨”转变。
斑块破裂与斑块侵蚀的临床特征包括：1. 斑块侵蚀患者较斑块破裂患者平均年龄小4岁；2. 斑块侵蚀多见于年龄＜50岁患者，尤其是绝经前女性；3. 女性绝经前，约50%的STEMI由斑块侵蚀引起。而绝经后，约80%由斑块破裂引起；4. 相比斑块破裂，吸烟者发生斑块侵蚀的比例较高；5. 但是斑块侵蚀患者的其它心血管病危险因素，如血脂异常、高血压糖尿病、慢性肾脏反而少见；6. 与斑块破裂相比，血清hs-CRP水平无明显差别；7. 大部分斑块侵蚀发生在LAD，是RCA的2倍。而斑块破裂在LAD和RCA均等分布；8. 与斑块破裂相似，约90%的斑块侵蚀聚集在LAD近段40 mm以内，而在RCA的分布更为分散；9. 与斑块破裂相比，斑块侵蚀造成的STEMI有更少的多支血管病变。
总 结
最后候静波教授总结道，腔内影像在识别易损斑块领域具有很大价值，但依据易损斑块特征是否可以决定个体化抗血小板策略，仍有待进一步证实。而斑块破裂与斑块侵蚀血栓的发生病理基础和临床特征均不同，是否应采取不同的抗栓机制，亦有待证实。腔内影像学工具尤其是OCT，在识别ACS发病机制方面具有较高价值。
审核：钱菊英教授