西京结构故事会|首例技术——非钙化风湿性二尖瓣狭窄TMVR

2023年5月(总第15期)

近年来,经导管二尖瓣置换(TMVR)已成为瓣膜介入领域研究热点之一。相比TEER技术,TMVR适应症更广,且生物瓣衰败后有明确的后续微创处理方案,但现阶段TMVR技术和器械发展仍在早期阶段,需要进一步探索适应症选择,患者筛选,新器械研发等。目前TMVR主要针对四类患者,包括单纯反流、瓣环钙化、生物瓣衰败、成形环术后复发反流等。其中,生物瓣衰败TMVIV是最为成熟且近中期效果已明确的治疗方式,而原位TMVR仍面临很多挑战,目前主要方向是针对二尖瓣反流的治疗。然而,有一类患者可能被介入瓣膜技术的发展忽略,即风湿性二尖瓣狭窄。

风心病二尖瓣狭窄目前在国内及其他发展中国家并不少见,以往的治疗方式以外科二尖瓣置换或修复为主,部分瓣膜质量好的患者接受了二尖瓣狭窄球囊扩张手术(PBMC)。但对于高龄高危心功能较差的风心病二尖瓣狭窄/关闭不全患者,常规外科手术风险较大,单纯二尖瓣狭窄球囊扩张效果有限,成为临床上的难题。

随着TAVR技术的深入发展,以及对TMVR技术的进一步认识,针对风湿性二尖瓣疾病的介入治疗探索逐步成为可能。根据风湿性二尖瓣患者瓣膜解剖结构特点,其增厚狭窄挛缩的瓣叶及瓣下结构可作为锚定区,选用适当瓣膜,行介入二尖瓣置换可能是有益的尝试。

本期故事会,为大家分享一例西京心外结构团队早期完成的1例非钙化风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全患者,经体外3D打印模拟测试,应用球囊扩张式TAVR瓣膜行二尖瓣置换的病例,经查新属首次报道,期待大家共同讨论。

基本信息

患者女性,74岁,主诉间歇性胸闷、气短、心悸15年,加重2月。于3年前患有“高血压病”,服用降压药后现好转。心脏超声检查提示:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄(中重度)伴关闭不全,三尖瓣关闭不全,肺动脉高压(收缩压约48mmHg),主动脉瓣钙化,主动脉硬化,左室收缩正常,EDV:69ml,ESV:32ml,EF:54%,FS:28%,SV:37ml。

术前CT评估

术前心脏3D模型

报告分析

CT提示:患者二尖瓣瓣叶明显增厚,瓣下腱索挛缩,瓣环平面完全无钙化,非MAC结构。二尖瓣瓣环最大周长为124.2mm,瓣环最大面积为12.0cm²,瓣叶3区可见交界区瓣尖可见少许钙化。舒张期可见二尖瓣口重度狭窄,收缩期可见关闭不全间隙。在全期相CT分析中可见瓣叶动度明显较差。

3D打印及体外模拟

患者二尖瓣明显增厚,瓣下结构挛缩。模拟双期相经房间隔植入29mmPrizValve后Neo-LVOT面积充分,无LVOTO风险,且瓣膜锚定稳定,无明显瓣周漏。测试选择最佳植入深度为瓣环下锚定。房间隔穿刺位置为卵圆窝后下优选。
推荐投照角度RAO30°,CRA36°。可行冠脉左旋支导丝标记,或冠状静脉导管标记提示二尖瓣后瓣环平面。

策略:经下腔静脉穿刺房间隔,跨二尖瓣至左心室心尖建立轨道,拟倒装植入29mmPrizValve球囊扩张式TAVR瓣膜。

术中操作

TEE显示二尖瓣狭窄伴关闭不全

左心室造影显示二尖瓣关闭不全并定位

TEE引导房间隔穿刺

14mm球囊充分扩张房间隔

沿下腔静脉送入29mmPrizValve输送系统

PrizValve送至二尖瓣,造影及超声检查并定位

快速起搏(180次/分)充盈球囊释放瓣膜

术后造影及超声显示二尖瓣无明显瓣周漏,形态位置理想

术后3D数字模型

术后3D打印模型

小结

1.风湿性二尖瓣病变以瓣叶增厚,瓣下结构挛缩,瓣膜狭窄关闭不全表现为主,以往鲜见采用TMVR方式治疗,缺乏相关经验。特别是此例患者瓣环未见钙化,与TMVR in MAC的患者完全不同,解剖结构挑战极大;

2.利用风湿性二尖瓣病变的病理特点,采用球扩式TAVR瓣膜行TMVR,理论上技术可行。但对于非钙化锚定区域,且二尖瓣环远大于拟植入球扩式瓣膜的情况,单纯依靠镍铬支架球扩式瓣膜径向支撑力锚定,无经验可以借鉴。因此,术前全期相CT三维重建分析和3D实物打印体外模拟具有重要意义。团队通过精准测量和体外模拟验证了技术可行性,并指导瓣膜型号选择及手术策略制定;

3.目前TMVR的重要问题之一是LVOTO风险,风湿性二尖瓣病变患者往往左心室偏小,甚至萎缩,LVOTO风险可能更大,需高度重视。因此在适应症选择时应做全期相结构分析,评估术后LVOTO风险;

4.与其他二尖瓣疾病病理类型和其他TMVR术式人工瓣膜锚定机制不同,风湿性二尖瓣球扩瓣膜植入深度应略深,多通过瓣体、瓣尖及部分挛缩瓣下结构锚定,以避免TMVR术后瓣周漏或向心房侧移位的风险;

5.目前的球扩TAVR瓣膜应该还不是风心病二尖瓣狭窄患者TMVR最好的人工瓣膜系统选择,但我们的尝试可能会为未来风湿性二尖瓣疾病TMVR手术技术和新器械研发做一些基础准备工作。

专家简介

杨剑

空军军医大学西京医院

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心血管外科一病区主任,博士研究生导师。美国心脏协会专家会员(FAHA), 美国心脏病学会专家会员(FACC)。获聘陕西省中青年科技创新领军人才,陕西省科技创新团队带头人,为陕西省杰出青年科学基金项目获得者。临床擅长于二尖瓣、主动脉瓣等多种结构性心脏病的经导管微创介入治疗,获评第四届“国之名医”。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树,先后在Eur Heart J,JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文50余篇,承担国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金,经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等奖励,授权国家专利30余项,主编《心血管3D打印技术》《Cardiovascular 3D printing》《经导管主动脉瓣置换术中的3D打印技术——应用与实践》及《经导管主动脉瓣置换操作指南手册》等5部专著。


刘洋

空军军医大学西京医院

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心血管外科博士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长,ECMO组组长。

美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术,瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术,冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇,其中SCI论著28篇;主持军队重大专项子课题1项,国家自然科学基金1项,军队及省部级课题各3项;参加“863”重点课题,“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项;主编专著1部,副主编专著3部,参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项,并先后获得美国ASAIO青年医师奖,欧洲Euro-ELSO青年研究者奖,中国医师协会心血管外科分会杏林奖,树兰卓越工程青年医师资助计划,中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员,中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员,陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委,陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。

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