2023年5月(总第15期)
近年来,经导管二尖瓣置换(TMVR)已成为瓣膜介入领域研究热点之一。相比TEER技术,TMVR适应症更广,且生物瓣衰败后有明确的后续微创处理方案,但现阶段TMVR技术和器械发展仍在早期阶段,需要进一步探索适应症选择,患者筛选,新器械研发等。目前TMVR主要针对四类患者,包括单纯反流、瓣环钙化、生物瓣衰败、成形环术后复发反流等。其中,生物瓣衰败TMVIV是最为成熟且近中期效果已明确的治疗方式,而原位TMVR仍面临很多挑战,目前主要方向是针对二尖瓣反流的治疗。然而,有一类患者可能被介入瓣膜技术的发展忽略,即风湿性二尖瓣狭窄。
风心病二尖瓣狭窄目前在国内及其他发展中国家并不少见,以往的治疗方式以外科二尖瓣置换或修复为主,部分瓣膜质量好的患者接受了二尖瓣狭窄球囊扩张手术(PBMC)。但对于高龄高危心功能较差的风心病二尖瓣狭窄/关闭不全患者,常规外科手术风险较大,单纯二尖瓣狭窄球囊扩张效果有限,成为临床上的难题。
随着TAVR技术的深入发展,以及对TMVR技术的进一步认识,针对风湿性二尖瓣疾病的介入治疗探索逐步成为可能。根据风湿性二尖瓣患者瓣膜解剖结构特点,其增厚狭窄挛缩的瓣叶及瓣下结构可作为锚定区,选用适当瓣膜,行介入二尖瓣置换可能是有益的尝试。
本期故事会,为大家分享一例西京心外结构团队早期完成的1例非钙化风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全患者,经体外3D打印模拟测试,应用球囊扩张式TAVR瓣膜行二尖瓣置换的病例,经查新属首次报道,期待大家共同讨论。
基本信息
患者女性,74岁,主诉间歇性胸闷、气短、心悸15年,加重2月。于3年前患有“高血压病”,服用降压药后现好转。心脏超声检查提示:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄(中重度)伴关闭不全,三尖瓣关闭不全,肺动脉高压(收缩压约48mmHg),主动脉瓣钙化,主动脉硬化,左室收缩正常,EDV:69ml,ESV:32ml,EF:54%,FS:28%,SV:37ml。
术前CT评估
术前心脏3D模型
报告分析
3D打印及体外模拟
策略:经下腔静脉穿刺房间隔,跨二尖瓣至左心室心尖建立轨道,拟倒装植入29mmPrizValve球囊扩张式TAVR瓣膜。
术中操作
TEE显示二尖瓣狭窄伴关闭不全
左心室造影显示二尖瓣关闭不全并定位
14mm球囊充分扩张房间隔
沿下腔静脉送入29mmPrizValve输送系统
快速起搏(180次/分)充盈球囊释放瓣膜
术后3D数字模型
术后3D打印模型
小结
1.风湿性二尖瓣病变以瓣叶增厚,瓣下结构挛缩,瓣膜狭窄关闭不全表现为主,以往鲜见采用TMVR方式治疗,缺乏相关经验。特别是此例患者瓣环未见钙化,与TMVR in MAC的患者完全不同,解剖结构挑战极大;
2.利用风湿性二尖瓣病变的病理特点,采用球扩式TAVR瓣膜行TMVR,理论上技术可行。但对于非钙化锚定区域,且二尖瓣环远大于拟植入球扩式瓣膜的情况,单纯依靠镍铬支架球扩式瓣膜径向支撑力锚定,无经验可以借鉴。因此,术前全期相CT三维重建分析和3D实物打印体外模拟具有重要意义。团队通过精准测量和体外模拟验证了技术可行性,并指导瓣膜型号选择及手术策略制定;
3.目前TMVR的重要问题之一是LVOTO风险,风湿性二尖瓣病变患者往往左心室偏小,甚至萎缩,LVOTO风险可能更大,需高度重视。因此在适应症选择时应做全期相结构分析,评估术后LVOTO风险;
4.与其他二尖瓣疾病病理类型和其他TMVR术式人工瓣膜锚定机制不同,风湿性二尖瓣球扩瓣膜植入深度应略深,多通过瓣体、瓣尖及部分挛缩瓣下结构锚定,以避免TMVR术后瓣周漏或向心房侧移位的风险;
5.目前的球扩TAVR瓣膜应该还不是风心病二尖瓣狭窄患者TMVR最好的人工瓣膜系统选择,但我们的尝试可能会为未来风湿性二尖瓣疾病TMVR手术技术和新器械研发做一些基础准备工作。
专家简介
杨剑
空军军医大学西京医院
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刘洋
空军军医大学西京医院
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