2023年5月（总第3期）
2023年5月20日-5月21日，中南心脏周大会期间，武汉大学中南医院刘金平教授及王斌教授团队成功完成三台高难度TAVR手术直播。三例病例分别是Type1型二叶式主动脉瓣重度狭窄、横位心窦部扩张主动脉瓣重度关闭不全、大瓣环横位心宽流出道主动脉瓣重度关闭不全，在医院超声科、麻醉科、介入科、护理等团队协作下，刘金平教授团队分别采用VitaFlow 、TaurusElite、以及J-valve TAVR系统顺利完成三例患者的介入治疗。
Case 1：Type1型二叶式主动脉瓣重度狭窄TAVR系统置入
患者情况
1、患者刘XX，男，78岁，
2、因“活动后胸闷气促两年余，加重一周”入院，
3、既往：高血压病史20年，口服厄贝沙坦，控制可；余无特殊，
4、体格检查：T 36.3℃，P 78bmp，HR 20bmp，bp：136/86mmHg；心率78次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，双下肢轻度水肿，
5、超声检查：主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全。瓣口面积0.5cm²、峰值流速5.9m/s、压差140mmHg、LA 5.5cm、LV 5.2cm、IVS 1.3cm。
术前超声
术前CT分析：
手术治疗及策略
术前讨论
患者老年男性，结合病史及辅助检查“主动脉瓣重度狭窄”诊断明确。术前心外科、心内科、超声科、麻醉科、体外循环、介入室等科室进行了术前讨论和术前策略分析：该患者为二叶式主动脉瓣，Type 1型。钙化主要分布在无冠瓣叶、左右冠瓣之间钙化粘连。主动脉瓣环周长：75.9mm（平均直径24.2mm），流出道周长：78.2mm（平均直径24.9mm），左冠高度：10.7mm，右边冠高：14.5mm，主动脉窦宽：30.3mm/32.4mm/35.1mm，STJ周长：90.4mm（平均直径28.8mm），高度：20.8mm，升主动脉周长：105.4mm（平均直径33.6mm）。考虑患者主动脉瓣膜二叶式畸形，左冠高度低，结合患者瓣上结构综合评估选择20mm球囊，国产微创公司VitaFlow24#介入瓣膜。如20mm球囊预扩张无明显腰征，且有明显瓣周返流，选用TAV27瓣膜。入路两侧股动脉轻度迂曲，左右侧股动脉均无钙化斑块。入路直径大于7mm，建议右路为主，用22F大鞘。
手术过程及精彩视频：
患者全麻状态下，穿刺右侧颈静脉，植入临时起搏电级，电级置入右室心尖，穿刺左侧股动脉，建立辅入路。穿刺右侧股动脉作为主入路，术中予以20mm球囊预扩，植入TAV27型号瓣膜，选择0位释放。瓣膜植入后，超声评估瓣膜位置良好，形态完整，主动脉瓣少许返流。术中及术后均无相关并发症，第一台手术圆满成功！
术前造影
跨瓣
20球囊扩张
输送系统过弓
瓣膜定位
瓣膜释放
瓣膜释放
球囊后扩
造影
术后超声
该案例是一例高龄二叶化畸形重度狭窄患者，瓣环及瓣上结构钙化严重且不均匀，极易出现严重瓣周漏、瓣膜移位、瓣环破裂等并发症。术前瓣上结构评估、球囊选择等对手术策略的制定至关重要。术前团队通过精确的评估选择20#球囊扩张，并根据术前评估及球囊扩张的情况制定瓣膜选择、释放及球囊后扩的手术策略，实现了精准定位、锚定，术后未见明显瓣周漏，无传导阻滞等并发症出现，体现了刘金平教授团队在术前评估、手术实施等全方面的强大实力。同时本案例中选用VitaFlow介入瓣膜系统，其裙边的设计也进一步增强了瓣膜的锚定力，减少了瓣周漏的发生。
Case 2：横位心窦部扩张主动脉瓣重度关闭不全患者TaurusElite瓣膜植入
患者基本情况
76岁老年男性患者，因活动后胸闷气短1年入院，入院心脏彩超提示：主动脉瓣退行性病变并中重度关闭不全，瓣叶增厚，闭合受限，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，经临床综合评估，拟行经导管主动脉瓣置换手术。
术前超声
术前CT评估
CT动态预览
主动脉根部测量
三叶式主动脉瓣，瓣环径为23.5mm，流出道类直筒状。
瓣上结构测量
瓣叶增厚，未见明显钙化。
冠脉阻挡风险评估
左右冠脉开口高度尚可，左右冠切线位瓣叶长度＜冠脉开口到瓣叶附着缘距离。
投照角度、瓣环水平夹角、瓣环二尖瓣夹角
横位心，瓣环二尖瓣夹角99°，近左右重合位释放。
外周血管入路评估
入路血管直径尚可，主动脉弓夹角、弓距稍小。
病例特点及手术难点
返流病例，三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，左室流出道呈直筒形态，STJ、升主动脉可以提供一定辅助锚定力，瓣膜定位要求精度较高，人工瓣膜存在一定位移风险；
左右冠开口高度尚可，冠脉堵塞风险较低；
横位心，器械同轴性较差；
主动脉弓、腹主动脉可见散在钙化斑，入路血管未见迂曲，血管直径尚可。
手术策略
采用全麻+TTE的手术方式；
左侧股动脉为主入路，右侧股动脉为辅助入路；
预装AV29瓣膜，释放角度LAO1° CAU40° （近左右重合），瓣环下0~2mm左右释放。瓣膜释放至工作位（2/3）后建议调整至左冠切线位（ LAO14° CRA 9°），进一步确定人工瓣膜稳定性及二尖瓣功能。
手术过程
主动脉根部造影
初始瓣膜定位
第一次瓣膜释放
AV29瓣膜初始定位零位，180bpm起搏下释放，瓣膜释放过程中发生上跳，进行完全回收。
第二次释放至工作位
第三次释放至工作位
第二次再次零位定位释放，180bpm起搏心率，瓣膜释放至工作位后发现瓣膜底端基本平窦底，位置较为极限，存在上跳风险，决定再次回收。第三次正2初始定位，快速释放至工作位。
瓣膜脱钩
术后根部造影
释放至工作位，DSA显示瓣膜深度及形态良好，立即进行瓣膜脱钩；术后根部造影显示人工瓣膜瓣口及瓣周未见返流。
术后经食道超声
术后超声评估：主动脉瓣无瓣中及瓣周漏，瓣膜形态良好，二尖瓣功能未受影响。
手术总结
该病例极具挑战，横位心，器械同轴性较差；瓣环平面与二尖瓣夹角偏小仅99°，左室流出道未见明显增厚的室间隔即 “肌性台阶”，植入深度需要更为精确，避免植入过深影响二尖瓣功能。手术过程中，刘金平教授团队发挥了精湛的手术技巧，利用超硬导丝优化瓣膜同轴性，利用TaurusElite瓣膜系统多次原位可回收功能，规避瓣膜释放过程中出现的下滑或上跳风险，并实现瓣膜的精准定位，最后当机立断对人工瓣膜实施完全释放，让瓣膜自适应同轴并快速贴靠到升主动脉，以达到更稳定的锚定。
面对如此高难度挑战病例，刘金平教授团队能够完美完成手术，效果优异，体现了武汉大学中南医院瓣膜团队处理复杂介入病例的娴熟能力，也充分展示了国产器械的良好操控性。
Case 3：大瓣环横位心宽流出道主动脉瓣重度关闭不全患者J-Valve系统TAVR置入
患者基本情况
73岁女性，主诉间断胸闷气喘5年余，加重1年余。既往高血压和肾结石病史；
心脏超声显示升主动脉增宽，主动脉瓣为三叶瓣，瓣叶增厚、回声增强、开放可，闭合不佳，瓣环径2.3cm；主动脉瓣口舒张期可见中-大量返流信号。提示：主动脉窦部及升主动脉增宽；主动脉瓣退行性变并中-重度关闭不全；二尖瓣钙化并轻中度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；
脑钠肽 NT-proBNP 大于1400。冠脉造影未见明显病变；
入院诊断：主动脉瓣重度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全；高血压3级（极高危）；腔隙性脑梗塞；心力衰竭（心功能III级）。
CT分析
患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚，瓣叶游离缘轻微钙化。主动脉瓣环周长折算直径约27.2mm：
左室流出道稍凸出，喇叭口形：
升主动脉增宽：
左侧冠脉开口高度可LCA：11.8mm；右侧冠脉开口高度可RCA：15.0mm，左冠脉轻度钙化：
横位心，心室角度79度：
术中建议造影角度 LAO:5°，CAU：11°：
主动脉弓、胸主动脉散在钙化，腹主动脉及双侧髂总动脉多发钙化。降主动脉走行迂曲：
手术策略
患者高龄、高风险，且为重度横位心，升主扩张及STJ较大，流出道喇叭口形。综合以上解剖因素，选择经心尖TAVR；
主动脉瓣环直径约27.2mm，选择J-Valve 29#瓣膜；
左右冠脉高度均大于1cm且伴窦部扩张，冠脉风险低；
由于升主动脉扩张、近端横位，术中需要格外注意主动脉夹层等血管并发症。
手术步骤
术前超声长轴显示主动脉瓣大量返流：
猪尾导管置于无冠窦行根部造影：
导丝跨瓣、建立轨道：
定位件跨瓣并进入对应窦部：
将瓣膜件降至合适平面，调整深度：
释放瓣膜：
剪影下根部造影，未见明显返流，瓣膜形态和植入位置满意，双侧冠脉显影良好：
即刻行超声检查，瓣架形态佳，位置合适，无瓣周漏：
严密止血，逐层缝合，手术顺利结束。
术后总结
本例手术患者为高龄、重度横位心及主动脉瓣返流。重度横位心患者对于手术方案制定、团队配合提出更高要求，在瓣膜释放过程中需做到一气呵成且绝对精准。手术从穿刺心尖、瓣膜释放到回收输送系统共用时不超过20min，充分体现了团队的默契配合。值得注意的是，瓣膜选择也是手术成功的重要因素之一，J-Valve系统是全球唯一拥有智能三维定位的心脏瓣膜系统，它的操作流程简单，系统的定位装置为术者完成瓣膜置换手术提供了助力，大大降低了手术风险。
直播总结
直播结束后刘金平副院长介绍，重度主动脉瓣病变患者易反复出现活动时胸闷、胸痛、呼吸困难及晕厥，有些患者伴有严重心衰，生活质量极差。传统的外科开胸手术创伤较大，恢复时间长，而TAVR即经导管主动脉瓣置换术创伤小，无需体外循环及输血，术后恢复快。主要适用于重度主动脉瓣狭窄或关闭不全患者，但开展TAVR手术，需要多科室相互协作及术后优秀监护团队帮助患者度过术后康复期。
刘金平副院长更强调，在结构性心脏病介入治疗时代，心血管内外科、心血管超声、麻醉、影像护理等团队共同构建起心脏团队，本身就是为了让患者获得更安全、更有效的治疗。其中，心血管外科医生同时掌握介入及手术多种技术，可以更好的根据患者的病情及解剖结构，选择最适合产品器械、制定更合理的治疗策略，而不拘泥于技术的边界和学科边界。本次三例高难度TAVR手术的成功正是这一理念以及团队整体实力的体现。
未来，武汉大学中南医院刘金平教授团队将继续不忘初心、牢记使命，用更加先进的技术、丰富的经验为我国心脏瓣膜病患者的生命健康做出更多更大的贡献，以更加昂扬的姿态为实现“健康中国”不懈奋斗！
专家简介
刘金平
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王斌
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张力
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梁川
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王艺
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