2023年5月12日 杰瓣同行 线上学院 第十九期 “杰出健将”半决赛 赛前预热公开课顺利开课！本次公开课邀请“杰出健将”大赛特邀专家复旦大学附属中山医院魏来教授线上分享及点评，同时邀请福建省立医院窦志医师、华中科技大学同济医学院附属同济医院方泽民医师、首都医科大学附属北京安贞医院李岳环医师、河南省胸科医院徐高俊医师进行线上案例分享。PART 1 J-Valve“冠脉开口友好”的五大机制
本次公开课亮点之一，由魏来教授分享《J-Valve“冠脉开口友好”的五大机制》，表示 J-Valve用于TAVI 完成冠脉堵塞高危病人Case1：冠脉开口低，窦部小：冠脉高度<10mm，窦<30mm，原生瓣叶较高，可能阻塞冠脉开口
Case2：冠脉堵塞高危，窦部小，冠脉开口为11.8mm，但是窦管交界小且瓣叶高
Case3：风湿性AS，窦小，窦管交界小，左右冠开口均低，瓣叶长：窦28mm，窦管交界为26mm，左冠高8.9mm，左冠瓣叶长14mm，右冠高9.1mm，右冠瓣叶长13.8mm
通过以上三个病例得出 J-Valve“冠脉开口友好”的五大机制：
1. J-Valve瓣架长度短于其他介入瓣膜产品瓣架
2. 定位件能实现自身瓣-介入瓣“交界对齐”，完美避开冠脉开口
3. AS选瓣因为有定位件的优势可以downsize，不用担心瓣膜移位
4. 定位件能将自身瓣叶拉住，贴在介入瓣
5. 如瓣叶团状钙化，定位件横向张开可以推开主动脉窦壁
同时也分享多个病例使用J-Valve与其他瓣膜产品共同提供创新应用的疾病解决方案
讨论1：不论选择Bentall还是David术式尽可能把两侧的冠脉缝的高一些，超过本身瓣叶的高度，为以后的治疗方案(介入瓣)留有通路讨论2：两例主动脉瓣狭窄+冠脉开口高危的病例，对于冠脉开口高危的病人，需注意窦管交界以及球囊预扩张时，需保证瓣上的瓣叶不能撕烂病例1：由于窦管交界太小，瓣叶过长以至于把窦管交界挡住，导致冠脉开口问题。遇到这类病例需测量窦管交界和瓣叶的长度的相互比例。若窦管交界直径≤25mm，需测量瓣叶的高度；若左冠开在窦管交界水平以下，需测量左冠瓣叶的高度；若右冠开在窦管交界水平以下，需测量右冠瓣叶的高度病例2：术中预扩时导致瓣叶撕裂。预扩的目的是尽可能把瓣叶扩松，否则退介入器时会变得困难，但充分的预扩需选择尺寸较大的球囊，这样有撕裂钙化、粘连的瓣叶，导致瓣膜植入后引起冠脉开口的问题的风险，所以预扩时要特别注意，保证瓣叶不能完全撕裂
窦志医师分享案例《大瓣环主动脉瓣关闭不全患者经心尖TAVI一例》患者主诉：反复胸闷、气促2年、慢性肾功能不全
术前评估：主动脉瓣右冠瓣脱垂重度反流，左房左室扩大，左室舒张末容积：242ml，EF值:55%手术步骤：在第五肋间完成心尖切口，放入切口保护套，切开心尖多余的脂肪，心苞悬吊及荷包缝制；DSA调整后投射角度（LAO2 CAU10）造影，三窦齐平，随后进行穿刺；过升主动脉后定位件展开，旋转调整回撤入窦，旋转2号键到底，瓣膜下降至瓣环并再次造影确认；持稳输送装置先慢后快旋转3号键释放瓣膜；释放后再次造影及TEE确认瓣膜位置是否良好，最后撤出输送系统术中即时效果评估：术后TEE表现瓣周有微量反流，但瓣膜位置、形态和功能都正常术后治疗效果呈现：手术总时间1h40min，4h后脱离呼吸机，ICU停留20h；术后第一天胸液量110ml，第二天拔除胸管；术后第五天出院，但伴随并发症完全性左束支传导阻滞术后复查心脏彩超：人工瓣膜启闭未见明显异常，左房左室扩大，较前缩小；左室舒张末容积：132ml，EF值：36%
问题一：心尖缝合中，线套管的摆放对操作有无影响？
解答：建议两个线套管都放在左侧，不容易切割心肌的肌肉 ；放右侧是不稳定的，随时可能甩到左侧，会干扰切口的进出；线套管放右侧容易挡住助手视线
解答：第一种可能是瓣膜大小选择不是最合适，会影响瓣膜位置深浅；其二可能是病人主动脉瓣环呈椭圆型，导致植入瓣膜压迫左束支，引起完全性左束支传倒阻滞，从而对心脏功能也有影响
解答：EF值下降主要是由于完全性左束支传到阻滞引起的；次要的可能性：1. 有气体进入冠状动脉，导致一定程度上心肌受损，短期内可能心功能下降；2. 心尖缝合包可能缝到了冠状动脉，造成心肌损伤；3. 虽然EF值下降，但能够满足病人的心输出量，满足全身的血液供应。
方泽民医师分享案例《心尖入路经导管主动脉瓣置换术治疗极度左旋心主动脉瓣重度反流一例》
病史简介：
患者为73岁男性，主诉：发现瓣膜病10余年，胸闷伴喘息3天
主诊断：非风湿性主动脉瓣关闭不全
术前评估：主患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚，瓣叶游离缘未见明显钙化；主动脉瓣环周长直径约28.4mm，双侧冠脉开口高度LCA: 13.7mm，RCA:13.3mm，左右冠脉中度钙化，未见明显严重狭窄；主动脉弓和胸主动脉散在钙化，腹主动脉与双侧骼总动脉局部多发钙化，局部管壁增厚。EF值: 29%手术方案: 手术难点：大瓣环；瓣环周长28.4mm，选择使用29mm瓣膜手术步骤：第七肋间切口进入后未能找到心尖，下移一个肋间隙；随后在无冠窦造影，定位件入窦后造影确保位置和形态正常，释放瓣膜术后治疗效果呈现：瓣膜位置良好，通过食道超声观察道长轴短轴可见轻微反流术后复查心脏彩超：术后第二天拔管，术后一星期后复查EF值: 46%，左室缩小，左房缩小，二尖瓣从重度缓解到轻重度冠脉不全问题一：投射角度与术前评估的角度差距过大，在术中难以达到该角度，该如何调整？解答：旋转病床或者提高左胸的位置，但这样会导致CT平扫的角度会有变化，不过角度变化是有规律的(例如左胸垫高30°，等于把原来0位的调至右前斜30°), 最后需要再次造影确认位置是否合适。
问题二：术中左前斜角度过大LAO：52°，该如何调整？
解答：左前斜52°旋转至10°，共旋转60度，从右窦居中靠前，变成左窦居中且靠后。
李岳环医师分享案例《主动脉瓣狭窄合并哮喘行经心尖TAVI一例》
病史简介：
患者为71岁女性，主诉：头晕10年，发现瓣膜疾病1月
术前评估：主动脉、冠脉、主动脉瓣、二尖瓣区多发钙化；两肺多叶、段支气管壁增厚、毛刺、管腔不同程度变窄、右肺下叶部分支气管闭塞、心包少量积液。但由于患者哮喘，无法做增强CT，根据平扫CT评估影响，误差较大，仅作为初步参考：瓣环周长约58.1mm，瓣环径约19.7mm，流出道约23.7mm，瓦氏窦直径32.5mm，STJ周长25.7mm，STJ高度23.6mm术前肺功能五项：FEV 10.88L，FEV1/VC MAX 63.8%；通气功能轻度减退，通气障碍类型（阻塞型）；肺气肿：残气量增加，残总比增加；小气道功能障碍，气道阻力增高
手术步骤：术中使用食道超声测量瓣环前后径1.98cm，主动脉根部造影；使用20*40mm球囊预扩，调整定位件入窦，植入23号瓣膜释放；最后使用23号球囊后扩，术后治疗效果呈现：术后第一天拔除气管插管；术后第二天下床活动，拔除引流管’术后第三天复查心脏彩超、胸片、心电图等，未见明显异常，出院大家就次案例进行了探讨和意见的发表，魏来教授也分享了自己的经验：
1. 不耐受造影剂的患者，在术前无法判断冠脉安全的情况下选择植入J-Valve是妥当的；若术前超声中发现Type0型二叶瓣，瓣叶严重钙化，瓣环小，那就不能使用J-Valve，需选择更优的解决方案。2.用经食道超声二次判断瓣膜大小：麻醉后使用食道超声与CT进行比较，来进行再次确认瓣膜大小，3. 瓣口测量很重要：主动脉瓣狭窄除了瓣环的测量，一定要测量瓣口，瓣口决定瓣膜的尺寸，同时也最终决定瓣膜释放程度和瓣叶是否能充分舒展开4. J-Valve的有定位件的独特的优势: 遇到困难的解剖和切口条件还是能成功植入每一次的学术会议都是一个宝贵的机会，它为我们带来了新的知识和见解。J-Valve的推广正在全国范围内展开，从中受益的不仅仅是病人，还有学术界的推动者。我们致力于利用先进的技术，为病人带来福音。为此，健适杰成通过举办全国手术大赛，不仅培训年轻医生，还推动学术进步的发展。这一系列的活动旨在推广医学领域的最新成果和技术，使我们的医疗事业更加进步和完善。助力医生，治病救人！
Partnering with physician, saving life！
