病例分享｜广州医科大学附属第一医院心内科黄铮教授、王慧勇教授团队完成一例极度锐角弓+严重心衰患者行TF-TAVR
严道医声网 2023-05-20 22:29

广州医科大学附属第一医院心血管内科黄铮教授、王慧勇教授团队协领麻醉科蓝岚教授，超声科孙婷教授专业团队，为一名严重心衰、升主动脉增宽及弓部呈锐角，主动脉窦瘤，横位心的重度主动脉瓣狭窄的横位心患者完成经股TAVR手术。术后患者恢复良好；EF值从术前28%恢复到61%。

前言

在国内，需要进行心血管疾病介入治疗的患者群体逐步增多，经导管主动脉瓣置换术在国内乃至全球发展得如火如荼。随着患者群体的增多，各式各样的复杂病例也不断地被发掘、挑战、攻破；

广州医科大学附属第一医院心内科抓实的内科功底和默契的团队协作是TAVR成功的重要保障，在黄铮教授的带领下日益精进手术技艺，用心对待每一台手术，不断挑战复杂高难度病例，在瓣膜介入，大血管介入等领域内快速发展，为广东地区的更多瓣膜及血管疾病患者带来优质的医疗服务。

患者基本情况

该患者为一名66岁的男性，三月因为身体长期不适选择了住院观察；近半年开始出现活动后现气促，生活质量明显下降，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛,无恶心、呕吐，无大汗淋漓,无心悸，自行休息可缓解；2周前气促加重，步行100米或爬1层楼后出现，遂至我院门诊就诊，门诊拟“心衰”收至我科。平素健康状况较差，无近期用药史，无传染病史，无食物或药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。

病例特点：该患者术前CT评估分析主动脉弓呈少见的极度锐角，过弓难度极大，加上心功能差，使得患者在术中的耐受性极差；该病例还伴随重度钙化、升主增宽、主动脉窦瘤、心尖薄弱和横位心等；无疑给这台手术带来了极大的挑战。

术前检查

超声提示：

AV：4.1m/s，LVEF：28%；
主动脉瓣退行性变并狭窄（重度）并返流（中度）；
二、三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（中度）；
左室收缩功能明显减低。
心电图检查：
1、窦性心律
2、偶发室性早搏
3、非特异性室内传导阻滞
4、左心房负荷重
5、R波递增不良
6、ST-T异常

CT报告提示：

虚拟瓣环和左室流出道呈直筒状

患者系功能型二叶瓣，瓣叶增厚，法式窦结构大

右冠高度21mm，左冠高度22.3mm；瓣叶钙化增厚，无增长

重度钙化，左右、右无均可见部分融合伴钙化

升主严重增宽

心室大，心尖薄弱

主动脉弓降部走行呈锐角，可见少许钙化斑块，主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异，胸主动脉、腹主动脉走行 较平直，腹主动脉可见少许钙化斑块，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，可见少许钙化斑块，管腔未见明显狭窄。

手术策略

经过心内科黄铮教授、王慧勇教授，杜一鹏教授，李元青教授多次评估讨论，认为患者过主动脉弓难度大，需用snare抓捕器辅助通过，评估颈动脉、腋动脉作为备选入路，患者自身心功能较差，术中需要注意及时补液观察；考虑到心尖薄弱，对于导丝的头端塑性也需要进行仔细测量；计划选用22mm球囊进行预扩，优选L29VenusA-Valve瓣膜，采用VenusA-Plus可回收输送系统，多次回收保证瓣膜精准定位释放；配合snare抓捕器辅助过弓，最大可能避免血管并发症的发生。

术中影像

行冠脉造影

主动脉根部造影

输送器过弓顺利

球囊预扩张

定位胶囊腔

 瓣膜释放

瓣膜释放到工作体位后，造影显示良好

术后造影观察，瓣膜形态良好

术后超声结果

超声提示


人工主动脉瓣瓣周反流（轻—中度）；

二、三尖瓣反流（轻-中度）；

左室收缩功能测值正常；

术前术后主动脉瓣口流速压差对比，术前最大速度410cm/s，平均压力梯度67mmHg；术后最大速度245cm/s，平均压力梯度24mmHg。

心电图检查

1、窦性心律

2、偶发房性早搏

3、R波递增不良

4、ST-T改变（心肌缺血可能）

专家简介

黄铮

广州医科大学附属第一医院

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广州医科大学附属第一医院心血管内科心血管内科主任，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师。

专业擅长：从事心血管病专业30年，主治冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、高血压病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等疾患，尤其专长于冠心病介入诊治手术。

中国大湾区心脏协会副主任委员，广东省心血管防治联盟临床质量监委会负责人，广东省医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长，广东省介入心脏病学会冠心病介入分会副主任委员广东省胸部疾病学会心脏健康工程专业委员会副主任委员，广东省康复医学会心血管病专业委员会副主任委员，广东省胸痛中心协会副理事长、常务理事，广州市胸痛中心质量控制专家委员会顾问，广东省介入心脏病学会理事全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地（冠心病介入）导师，中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员，广东省医院协会心血管介入管理专业委员会委员，广东省介入心脏病学会周围血管分会委员，中国社会工作协会康复医学工作委员会血管专业委员会委员，国家首批心血管专科医师准入考试官，中国医药教育协会血管医学专业委员会委员，日本心血管介入学会会员。

王慧勇

广州医科大学附属第一医院

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心内科医学博士 ，主治医生。

专业擅长：心脏瓣膜病的介入治疗（经皮主动脉瓣置换）心脏冠脉疾病介入治疗（心肌梗死，慢性闭塞(CTO)病变，分叉病变，左主干病变），大血管疾病的介入治疗（胸主动脉夹层/腹主动脉动脉瘤腔内修复术 ），外周血管疾病的介入治疗（锁骨下动脉，下肢动脉，肾动脉，腹腔干，肠系膜上动脉狭窄/闭塞），颈动脉/椎动脉疾病（狭窄）的介入治疗，静脉疾病介入治疗（下肢静脉血栓，肺栓塞，慢性血栓性肺动脉高压），先天性心脏病（房缺，室缺，动脉导管未闭）介入封堵；透析通路狭窄的介入治疗。

广东省介入心脏病学会第十届介入学组委员，广东省介入心脏病学会周围血管分会委员，广州市医师协会心血管分会委员，北京健康促进会周围血管疾病与难治性高血压专业委员会委员，大亚湾心脏协会结构性心脏病协会常委，大亚湾心脏协会泛血管医学分会常委。

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