经食道超声心动图在手术室辅助手术决策的指南（二尖瓣篇）

术中经食道超声心动图（TEE）是一种标准的诊断和检测工具，手术范围包括从冠状动脉重建术到复杂的瓣膜修复、联合手术以及器官移植。

手术室是一个具有独特挑战性的动态环境。超声心动图成像模式包括二维（2D）、三维（3D）、彩色血流和/或频谱多普勒和心脏血流动力学成像，用于（1）确认术前诊断；（2）评估间隔变化；（3）指导手术和血流动力学管理；（4）评估手术结果；（5）诊断血流动力学障碍的病因。血流动力学的波动、心电起搏、正压通气、输液和手术操作都会影响超声心动图的评估。美国超声心动图学会（ASE）现有的指南已经全面描述了超声检查在评估心脏结构（如原生或人工心脏瓣膜狭窄或返流）中的应用，或先天性心脏病，包括原则、目的以及实施的技术。本文的基本原理不是对现有ASE实践指南的重写，而是一个系统性的概述，说明如何应用现有的指南来确定手术开放、微创或混合手术的术中环境心脏的结构和功能情况。

围术期TEE的实践指南由美国麻醉学会和心血管麻醉学会于1996年制定，并在2010年进一步改进。

手术切开前与手术团队的讨论将有助于超声心动图医生设定检查的目标，保持手术计划的正确性。对于大多数择期手术，术前成像已经确定了病变程度。因此，该检查的目的是确认已知的病变，并排除有可能改变手术计划的其他病理状态。例如，偶然发现永存左位上腔静脉（PLSVC），这可能会改变心脏停搏液逆灌的方式；卵圆孔未闭（PFO），如果需要修补PFO，可能需要改变静脉插管策略。综合检查也可能发现严重的主动脉粥样硬化疾病，根据位置的不同，可能会改变主动脉插管或交叉钳夹的位置，或决定是否插入主动脉内球囊泵（IABP）。

紧急情况下(eg.主动脉夹层，心包填塞)，术中检查的目的是确认手术的可疑诊断，确定相关并发症的程度，确定血流动力学不稳定（室壁运动异常、积液、夹层）的病因。因感染性心内膜炎而接受紧急手术的患者应仔细评估瓣膜病变，特别是由于疾病快速进展而发生的瓣周并发症。如果发现存在如主动脉根部脓肿和/或假性动脉瘤、瓣间纤维素性脓肿、心内瘘管或瓣裂，都可能会改变手术计划。

术中检查的一个关键部分是向手术团队明确地传达超声心动图的检查结果。作为团队讨论的一部分，必须在临床背景下仔细考虑手术计划的变化。由于术中超声心动图结果有助于术后管理，在手术结束后生成书面或电子报告并总结术中检查的关键要素有助于与术后护理团队进行沟通。在左侧开胸手术中，在停止体外循环（CPB）之前，超声心动图在辅助减压时特别有价值。在手术完成后，早期的超声心动图检查应集中评估手术（修复、置换）和任何意想不到的后果（eg.室壁运动异常、医源性主动脉夹层、人工瓣膜固定情况）。早期的主要目标是评估任何存在结构性异常的问题，这可能需要立即进行手术干预。因此，采取重点性检查是有意义的，但并不妨碍进行全面性检查。

3.1 二尖瓣

二尖瓣（MV）是心脏解剖学和功能最复杂的结构之一。虽然经胸超声心动图（TTE）是术前诊断和术后随访的影像学标准，但TEE是术中和术后即刻评估的首选成像方式。

3.1.1 术前评估（TTE）

 TTE能详细描述MV的解剖特征，包括病因、病变位置和范围，这是手术决策的先决条件。简单地说，采用经食道中段（ME）四腔心（4Ch）切面、二尖瓣交界联合（MC）切面、两腔心（2Ch）切面和长轴（LAX）切面以及胃底短轴（SAX）切面、中段乳头肌SAX切面、2Ch和LAX切面以及胃底深部（TG）五腔心（5Ch）切面。可以同时使用ME或TG切面的多平面成像。使用3D采集时根据ASE指南从左心房（LA）或左心室（LV）的角度检查MV（图1）。无论从左房（LA）还是左室（LV）角度看，MV都应与顶部12点位置的主动脉瓣（AV）相对应。3D数据有助于对包括心房心室、房间隔（IAS）、左心耳（LAA）、IAS邻近内侧、LAA邻近外侧、MV连合部在内的解剖定位。利用多平面成像，可以更好地理解瓣环和小叶之间的相邻结构的解剖和空间关系。

3.1.2 MV特殊病变的评估

二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄（MS）（风湿性与退行性）的病因和机制应通过二维和三维超声心动图评估和确认。二尖瓣环内钙化的严重程度和分布以及向小叶的延伸情况可能会影响手术计划。MS的定量评估应基于目前的欧洲超声心动图协会/ASE指南，采用多参数方法进行评估。采用2D TEE（TG基底段SAX切面，同时TG 2Ch切面正交成像）追踪舒张期二尖瓣面积（MVA）呈 “漏斗”形的最窄孔，或采用基于3D的多平面重建对最窄孔径直接进行测量。优化增益设置，特别3D图像中，过度的增益可能会低估MVA，特别是当瓣尖弥漫性钙化时，会人为性的认为瓣膜增厚。应在术前利用多普勒参数，如压差减半和压力梯度来确认风湿性MS的严重程度。当然，这些测量值会受到血流动力学因素的影响，如全身麻醉下经瓣膜的血流和心率是动态变化的，以及同时存在瓣膜病变(eg.二尖瓣反流、主动脉瓣反流和舒张功能障碍)。在特定的临床情况中,术中确定二尖瓣反流（MR）的严重程度是很重要的，包括(1)非计划外MV手术发生变化时，如选择性冠状动脉搭桥术（CABG）或AV手术；(2)MR的病因或严重程度不清楚；或(3)急诊手术或由于经胸声窗差时，术前检查不完全。通过2D和3D成像对整个二尖瓣环和瓣叶进行检查，将有助于确定MR的机制，以及瓣膜病变的位置和范围。超声结果的重要发现包括发现裂隙（舒张期可见）、瓣下结构过度运动，以及小叶外观（厚度、肿块/赘生物、钙化）和运动情况。

手术干预前应评估二尖瓣前叶向前运动（SAM）的风险。MV黏液样变性特别是过多的前叶组织和左心室不扩张的高动力状态是常见的诱发因素。在ME 5Ch或ME LAX切面，舒张中期前后叶的长度，收缩末期前后叶闭合处距室间隔的垂直距离（IVS），即“C-sept距离”， MV和AV平面之间的角度都应该进行测量（图2）。这些测量也可以通过三维数据集的多平面重建来实现。MV修复后SAM的独立预测因素包括：较厚的室间隔基底部（>15 mm）、较短的C-sept距离（<25 mm）、狭窄的主动脉-二尖瓣角度(<120°)、乳头肌向前移位、前后叶长度之比≤1.3。

左室功能障碍和扩张会导致乳头肌根部和二尖瓣环水平以下附着点移位，导致收缩期瓣膜出现帐篷状改变。帐篷的程度可以作为MR的标志。二尖瓣环平面与收缩中期接合点（支架高度）之间的距离在ME 5Ch或ME LAX视图中测量。在收缩中期，二尖瓣前后小叶的栓系夹角是二尖瓣环平面与沿小叶附着点之间的夹角。拉伸指数，如MV帐篷高度、面积和体积，可以通过多平面重建或三维数据集后处理的分析来测量。

对MR严重程度的定性评估基于MR射流的彩流多普勒（CFD）特征，但这可能会受到技术因素、持续条件和射流偏心程度的影响。描述MR的数量、起源和方向是很重要的。如果MR射流的横截面积是非圆形、椭圆形，则缩流颈宽度的测量可能低估了MR的严重程度。使用近端等速表面积（PISA）法计算有效MR孔面积也存在同样的限制。

在相同的ME和TG视图评估左室的大小和功能来反映MR的特征。较大的LV和LA大小提示存在慢性MR。二尖瓣环钙化对左室大小和功能（整体和区域性）的评估可能会受到阻碍，由于钙化产生的声影掩盖了观察远场中左室各节段的运动情况。还应评估是否存在室间隔基底段的局灶性肥大。CFD可用于定位任何左室内、中腔或左室流出道（LVOT）血流加速情况。

TEE探头靠近LA和肺静脉（PV），使得用脉冲（PW）多普勒评估PV血流成为一种有力的补充、定性技术来评估MR的严重程度。MR的严重程度随术中血流动力学条件的变化而变化。虽然全身麻醉对MV病理结构没有明显影响，但与术前相比，功能性MR的严重程度可能有所改善。一般来说，前、后负荷和收缩力的变化通常是导致全身麻醉下对功能性MR的测量不准确（通常是低估）的原因。

3.1.3  相关病变的评估

功能性三尖瓣反流（TR）常出现在MV疾病的患者中。手术时应对TV进行全面评估，包括三尖瓣环。也有越来越多的人认识到右心室（RV）功能障碍在MV手术患者中很常见。虽然大多数患者术后右心室功能可能得到改善，但有些患者的右心室功能仍然可能减少或恶化。室间隔（IVS）偏移的位置和右心室的大小和功能，通常是在ME 4Ch和TG SAX视图中，提供了右心室功能障碍的信息和/或左心疾病相关性容量或压力负荷情况。表1总结了TEE评估右心室功能的方法和参数。

LA及LAA检查时应注意是否存在缓慢血流（停滞/自发显影）和血栓。在MS中，LA或LAA血栓的存在可能会改变手术计划，需要手术结扎或缝闭LAA。如现有指南所述，术中对LAA的评估应采用2D(多平面角度0°至180°)，多普勒和3D。关于MV手术的术前评估的要点见表2。

3.1.4  TEE在微创和机器人二尖瓣手术中的应用

微创和机器人MV手术都是通过导管系统实现闭胸式CPB（体外循环）和心脏停跳的，并类似于传统开胸手术方式实现对心脏的保护作用。在没有胸腔插管的术中，用于CPB和心脏停跳的导管都是经皮放置的。术中TEE可以指导导管的放置并检测CPB期间导管的功能。

静脉流出插管用于静脉引流，经股静脉和下腔静脉(IVC)插入右心房(RA)，导管位于上腔静脉(SVC)与右心房的交界处。ME双腔静脉视图实现了导丝从IVC进入RA并与SVC接合的可视化。同样，当静脉导管进入RA并与SVC接触时，也可见静脉导管。

股动脉插管提供来自CPB的动脉流入，它是一种球囊式尖端导管，用于阻断升主动脉、截断血液向主动脉根部输送、主动脉根部通气和主动脉根部压力测量。TEE可见导丝从股动脉进入降主动脉并延伸至升主动脉，确保球囊尖端式导管在升主动脉的位置（见图3）。

CPB启动后，通过向球囊内注入生理盐水来实现主动脉的“交叉夹持”。ME AV LAX视图可以确定球囊的适当位置在Valsalva窦上方2-4cm。彩流多普勒（CFD）可以确认球囊周边有无血流，是否完全阻断主动脉。在CPB期间，应定期监测球囊的位置，因为球囊可能会从主动脉近端迁移到主动脉根或从主动脉远端迁移至主动脉弓。在心脏顺行阻断进入主动脉根部的过程中，CFD也可以应用于ME AV LAX视图(图3A)。

逆行性心脏停搏的冠状静脉窦(CS)导管通过右颈内静脉进入RA，置入CS内(图3B)。CS导管的三个管腔允许球囊充气、心脏停搏液输送和冠状静脉窦压力测量。

CS可以在长轴上显示，也可以在ME改良双腔静脉视图中显示，也可以在深部ME 4Ch视图中显示。虽然实践起来有所不同，但通常在ME改良的双腔静脉视图中可以看到CS导管进入CS入口处，并且可以使用深部ME 4Ch视图将其推进到CS内部，同时将探头略微向左转动，以便沿着CS在后房室沟中追踪CS。术中应做到充气的CS导管球囊在CS内可视化，以确保针尖的适当定位。而在CPB上，在深部ME 4Ch视图中可以确认CS内心脏停跳和CS导管球囊周围无血流。TEE引导和透视相结合已被用于放置和推进CS导管，单纯依赖TEE成功和安全引导CS导管放置和管理的研究已有相关报道，这就避免了透视设备对手术区域辐射以及职业暴露的风险。由于PLSVC（永存左位上腔静脉）存在导致逆行心脏骤停无效，因此在放置经皮CS导管之前应排查这种异常。在大多数情况下，PLSVC通过扩张的CS进入RA。PLSVC可被视为LAA与左上肺静脉之间代替Marshall韧带的空腔。左上肢静脉注射震荡生理盐水后，CS扩张，并出现早期微泡显影，符合PLSVC。

3.1.5  术后评估

在评估MV修复之前，必须了解外科医生进行的手术修复方式，因为手术技术会影响超声心动图的结果。当解除主动脉阻断，心脏复跳，左室有部分充盈，就可以对修复效果进行快速评估。在脱离CPB之前应与外科医生沟通，检查出现潜在问题的修复区域很重要的，这样在脱离CPB之前进行干预。然而，修复完成后还应对修复的充分性进行综合评价。

MV修复术后的评估包括:(1)残余MR(2)医源性MS (3) SAM征(4) LV功能 (5)医源性主动脉反流(AR)。

与CPB分离后，成功的MV修复效果应<轻度MR,应在模拟生理条件下进行容量和后负荷评估，避免低估残余的MV病变。超声心动图评估残余MR的原理与评估天然瓣膜的原理相似。>轻度MR的存在应进一步探查以确定修复后MR的病因机制，并帮助指导再次修复或置换。

通过CFD发现修复后的MV心房侧血流加速，应考虑医源性MS。对修复后的医源性MS的评价应包括测量压力梯度和直接测量或计算MV面积。

MS的诊断标准包括平均压力梯度>6mmHg, MV面积<1.8 cm2。如果存在多种因素(如房颤、心动过速、高或低心输出量)时必须谨慎，因为这些因素可能会影响前向血流测量，从而影响压力梯度测量。值得注意的是，采用缘对缘缝合(Alfieri缝合)导致双孔瓣膜的MV修复可以通过任何一个孔进行多普勒检查，因为两孔之间的平均压力梯度无异。对于压差减半时间(PHT)是否准确用于计算修复后的MV面积尚存在争议。通过三维数据集的多平面重建进行的MV面积测量可以解释修复后的几何解剖变化，并与其他的测量MS严重程度的参数具有良好的相关性。

SAM征是MV修复后的并发症，据报道发生率为1-16%。在优化前负荷、后负荷和心率的情况下，与LVOT梗阻和偏向后叶的MR相关的SAM可能需要重新修复。重新修复的决定取决于患者的原因、超声心动图评估和手术的术式。

人工材料的存在(成形环、腱索、小叶隆起)可能导致在ME水平无法完整检查修复的瓣叶或其他瓣下结构，因此TG视图可能是必要的。

修复术后的评估应与左室功能的一起全面检查。应优化左室容积，排除节段性室壁运动异常，因为在缝合成形环或人工瓣膜时，回旋支冠脉可能受到损害。

二尖瓣置换术：通过2D、3D和多普勒超声心动图评估二尖瓣位的人工瓣膜已在发布的指南中进行了全面描述。由于血流动力学状态可能发生急性和频繁的变化，术中环境为人工瓣膜的评估提供了独特的挑战。二尖瓣位的人工瓣膜应检查(1)机械瓣或生物瓣的功能是否正常，以及(2)瓣内或瓣周是否存在病理性反流。在解除主动脉阻断后可以检查人工瓣架/瓣叶是否有足够的运动。人工瓣架/瓣叶运动会因瓣下组织的介入和低血流左室充盈而受到限制。在与CPB完全分离后，在优化前负荷、后负荷、收缩力和心率的条件下，对人工瓣膜进行综合评价。人工二尖瓣的整个缝合环应在ME水平从0°到180°成像，同时将人工瓣膜保持在图像的中心。有时需要非轴和非标准视图，TEE探头进行回撤/前进和右/左旋转，使用CFD来定位异常的人工瓣膜内或瓣周的血流。应将机械瓣的正常“冲洗”射流与病理性反流区分开来。通过二尖瓣的正面视图，3D超声心动图(带或不带CFD)可以更准确地评估瓣周反流的位置和特征。在足够的负荷条件下，不活动的瓣叶以及中度或重度的瓣周漏，应该再次手术干预，而轻度的瓣周漏是否处理是有争议的，通常它是正常的。是否立即矫正的决定需要一个团队商议，应根据每个病人和临床情况量身定制，并权衡长期手术的风险。