该患者为61岁男性，以“劳力性心绞痛5个月”入院，既往有高血压、糖尿病、高脂血症病史，2023年1月1日曾于外院行冠脉造影示三支病变，其中LAD为CTO病变，已行RCA及LCX支架植入术。术后患者仍有心绞痛症状发作，考虑患者症状与LAD CTO病变相关，开通LAD闭塞病变、改善心肌血流灌注极为重要，故拟行LAD介入治疗。

此次入院后行冠脉CTA评估提示LAD闭塞病变长，约30mm，且闭塞段钙化负荷重；复查冠脉造影示LCX及RCA原支架通畅，LAD自近端闭塞，可见RCA通过极度迂曲的心外膜侧支及间隔支向LAD提供侧支。

毫无疑问，这是一例开通困难的复杂CTO病变。

在对侧造影的指导下，吴铮教授首先选择了Fielder XTA导丝穿刺近端纤维帽，根据血管钙化影像和手感确定导丝头端前进方向，导丝在LAD中段成角处遇到阻力无法前进后升级至Pilot 200导丝继续前向进攻。Pilot200最终突破阻力点成功进入远端纤维帽旁边的对角支。但是随后的造影显示对角支和LAD远端反向成角，导丝无法直接调整至LAD以远。随后术者跟进微导管Corsair Pro但无法通过LAD中段的成角，更换外径更小的微导管、在延伸导管支撑下用小球囊扩张均无法奏效，正向手术遇到了瓶颈。

此时是否需要启动逆向策略？

如果启动逆向策略，如何选择合适的侧支？

吴铮教授指出，根据该患者的双侧造影，发现了两条比较好的逆向通道，一个是锐缘支-间隔支，另一个则是PDA-间隔支。间隔支虽然丰富，但都是通向闭塞段内，唯一的心外膜侧支虽然通向LAD远端，但是入口被支架阻挡，而且存在多个连续超过270度的成角，后者虽然困难，但仍是首选。

与会专家讨论后同样表示本策略为最优解。

于是术者启动逆向策略，在微导管支撑下导丝成功进入锐缘支走形一段距离后前进困难，使用微导管进行Tip造影证实锐缘支远端走形迂曲，经过多次头端塑形和更换导丝，最终成功将逆向导丝送至LAD远端，但微导管无法跟进。

一名合格的CTO术者不仅要有高超的技术，还需要有清晰的思路，能够在术中当机立断。

在讨论专家的建议下，吴铮教授决定将逆向导丝作为标记，再次转换为正向策略，实现正逆向导丝交汇。在对侧造影的指导下，术者不断调整正向导丝方向实现“kissing wire”。此时，术者及与会专家仔细分析冠脉造影图像后认为正向导丝似乎走形于内膜下，但微导管无法跟进至LAD远端。考虑到患者安全，最终决定对LAD近段进行球囊扩张处理，远端暂不干预并结束手术，作为下次介入治疗的投资。

暂时的放弃并不意味着对CTO病变的投降，而是介入医师“以人为本”原则的体现，一切手术都应将患者安全作为首要前提。