刘兴斌教授正在为学员进行手术演示

　　 该患者冠心病病史10+年，主动脉瓣狭窄病史10+年，10+年前行冠脉搭桥及人工主动脉瓣置换术，两年前三度房室传导阻滞，心功能正常安置双腔起搏器，心室除颤电极放置在右心室低位间隔部。

      近半年以来，该66岁男性患者反复因心累、气促就诊于当地医院稍缓解，患者为求进一步治疗，2016年6月9日就诊于四川大学华西医院心内科患者三度房室传导阻滞，心室起搏依赖，起搏QRS波宽度196 ms，左室射血分数 22%。诊断为：1.慢性心功能不全 心脏长大 窦性心律 心功IV级；2.三度房室传导阻滞 起搏器术后；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后；4.心脏瓣膜病 主动脉瓣置换术后；5.高血压病3级；6.肺部感染。

      患者已经植入有双腔起搏器，心电图显示起搏QRS波增宽，左室射血功能降低，明确CRT-D植入术指征，需升级植入CRT-D。

手术过程
　　保留双腔起搏器，左侧腋静脉穿刺，使用左室递送系统鞘管配合四极标测电极进入冠状窦，送入造影球囊造影，造影情况如下图，选择侧静脉为靶静脉，将左室四极电极导线Attain Performa 4298送至侧静脉远端（如下图），电极导线固定良好。进行左室参数测试，电极远端1极2极之间阈值3V有膈肌搏动，2极3极之间阈值0.875V无膈肌搏动。若使用传统左室电极，很难做到起搏相同位置（2极3极之间）并且固定牢靠。

       放置左室电极后，植入单线圈除颤电极6935M，主动固定于下图位置，除颤电极参数测试结果良好。取出原双腔起搏器，分离原心房、心室电极，测试原心房电极，各项参数满意，继续使用。尝试拔除不再有作用且可能有害的原心室电极。将原右室电极螺旋旋回，顺利拔除右再次测试左室、右室、右房三根电极导线，切鞘后再次测试，固定三根导线，连接Brava CRTD，放入囊袋，测试后参数优化，缝合囊袋，手术完成，术前术后透视影像对比如下图。

      术后病人下床活动，自觉症状缓解，复查心电图、胸片、起搏器功能测试均提示起搏电极位置和起搏参数起搏器功能正常。

术前心电图

术后心电图

       值得一提的是，本例病人可供选择的靶静脉有限，近段参数较好，远端隔肌搏动不能避免。由于正确选用了最新上市的Attain Performa四极导线和Brava Quad CRT-D。既保证了导线稳定性又保证了起搏参数满意，获得了满意的双心室起搏效果。

       刘兴斌教授提到在以前发生过使用普通双极或单极左室导线不能兼顾固定良好和起搏参数，术后隔肌搏动不能避免或起搏阈值过高的遗憾。

附