心血管学科皇冠上的明珠，本周在西湖边上光彩闪耀

2023-04-12 18:49

潘文志周达新

复旦大学附属中山医院

2002年4月16日，法国Alain Cribier教授成功完成全球首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），从此打开了经导管瓣膜治疗（TVT）的潘多拉之盒，各种TVT技术呼之欲出。经过20余年发展，TVT发展已覆盖四大瓣膜上百种新技术，受益患者超过170万。这是Alain Cribier当时未曾想到的。笔者认为，心血管学科当代最重大的发展是介入技术，使得心血管内科发生了从一个单纯内科变成了“半个外科”的疾病诊疗模式改变，同时也给大部分心血管疾病带来了诊治方面的革命。如果将心血管介入比喻成心血管学科的皇冠，那么近20年来兴起的TVT无疑是这个皇冠上最闪亮的明珠。本文从技术、学术及产业三个方面来论证这个观点。

从技术突破看TVT

在心血管学科中的地位

从技术突破方向来看，近年来心血管学科没有哪一个亚专业或者方向像TVT这样突破如此之快，新技术出现如此让人眼花缭乱。

目前比较成熟的TVT的技术就有TAVR、经导管肺动脉瓣置换（TPVR）、经导管缘对缘二尖瓣修复（M-TEER）、经导管缘对缘三尖瓣修复（T-TEER）、经导管二尖瓣置换（TMVR）、经导管三尖瓣置换（TTVR）、经导管瓣中瓣置换（TVIV）等，每种技术又可分出数种亚类技术，有数种乃至数十种成熟器械，另外还有一些在研的器械如各种经导管二尖瓣、三尖瓣修复技术。

就笔者所在中心来说，近来就有20几种瓣膜新器械在做临床研究。

目前在重点发展的经导管二、三尖瓣治疗技术在2018-2019年被克利夫兰医学中心列为10大医疗创新方向，与AI医疗、基因编辑、癌症免疫治疗等齐名。在短短20年间，上百种TVT技术进入临床，已经应用超过170万例。其中TAVR超过150万例，TEER约 20万例，PPVI 2万例。

TVT技术的突破不单在数量本身，而是实实在在、明明确确的给病人带来获益。

以TAVR为例，最初的适应证是不能外科手术的主动脉瓣狭窄患者，这些患者既往是没有有效治疗手段的，并且预期生存期只有数年，TAVR给他们带来根治性效果，极大延长了生存期。后期，TAVR向可以外科手术的主动脉病变患者拓展，极大降低患者手术的创伤、并发症发生及手术痛苦。其他TVT技术例如TEER也是类似的发展历程及治疗效果。心脏瓣膜病是最常见的心脏病种之一，在老年患者之中高发，并且罹患该疾病者寿命显著缩短，因此，葛均波院士曾经提出“心脏瓣膜病是人类长寿征途上需要跨越的一道坎”。老年患者由于年老体弱，往往无法耐受外科手术，TVT的技术突破给人类的长寿带来可能。我们非常有信心，在未来10年内TVT技术将继续快速发展，改变人类瓣膜疾病治疗模式，成为心脏瓣膜疾病最主要治疗模式。

图1 未来心脏瓣膜疾病主要治疗模式

从学术上进展看

在心血管学科中的地位

TVT的突破性发展不单在技术上，在学术上也取得灿烂成果。催生TAVR领域PARTNER系列研究、CoreValve系列研究，以及TEER领域的EVERST系列、COPAT研究等著名研究。

自2010年PARTNER研究在当年美国心脏病学院（ACC）年会公布以来，TVT领域的研究结果发布屡屡成为ACC、TCT、TVT、ESC等大会上最新公布临床研究（LBT）环节乃至整个大会最受关注的节目。例如，2018年TCT大会，大会主席Gregg W. Stone教授亲自公布了COAPT研究结果。这是一项关于TEER在心衰合并功能性二尖瓣反流中应用效果的研究，结果证明TEER能显著、历史性的降低心衰患者的死亡率。结果公布时，现场可谓引发了“罕有的轰动”，与会者非常激动，欢呼沸腾，Stone教授的汇报被屡屡现场掌声打断，他自己也几度哽咽，几欲流泪。在2019年ACC年会上关于TAVR在外科手术低危主动脉瓣狭窄患者应用的PARTNER 3研究和EVOLUT低危研究公布后，在场观众全体起立并长时间鼓掌。现场点评嘉宾、现代心脏病学“教父Eugene Braunwald教授激动的说，“我们所有人都应该记住，这是一个历史性的时刻。我们在主动脉瓣狭窄的诊疗方面的进步令人难以置信。” 可见，TVT领域的研究成为近年来心血管领域重磅学术研究成果已深入人心、直击灵魂。

从医学界一致公认第一权威期刊《新英格兰医学杂志》发表TVT研究结果来看，也可以得出TVT在近年来心血管学科乃至整个医学领域中的地位。

据笔者的不完全统计，从2010年PARTNER研究发表在该杂志后，TAVR领域就有18篇原发性论著发表在该杂志，几乎每年1-2篇。而TEER领域目前有EVERST-2、COPAT研究及Mitra-FR三个研究，三尖瓣领域已有TRILUMINATE研究。在其他著名医学杂志如《LANCET》、《JAMA》更是数量众多。TVT系列研究结果也推动欧美瓣膜管理指南更新步伐越来越快，越来越频繁。例如ACC/AHA，自2014、2017、2020分别变更了指南，每三年就变更一次。TAVR适应证变更也是数年就变更一次，从外科手术禁忌，到高危，到中危，直至最近的低危、高龄。

可以说，历史上心血管学科没有哪一个方向，进展如此快速，导致指南及适应证变更如此频繁。综上可见，近年来人们在TVT领域学术研究上取得的成果可为星光熠熠、靓丽璀璨。

从产业效应及产业布局来看

TVT在心血管学科地位

TVT技术变革及广泛临床应用，在全世界解决临床需求同时也催生了巨大产业链，带动了众多的就业岗位，具有庞大的社会效益。

研发了世界首个TAVR介入瓣膜的美国爱德华生命科学，通过TAVR器械实现了华丽的转身，由一个外科器械供应商变成了全球TVT领域领导者，市场份额超过60%，其股价也一路上涨，实现了10年市值翻10倍的惊人增长，目前公司市值达500多亿美元。2016年全球心血管介入技术变革领导者、TCT大会前主席Martin Leon在2016年TCT会议就预测，到了2020年，以TVT为主要构成的结构性心脏病产业将在2020年前后超过冠脉介入；到2026年TAVR数量将是2016年3倍，到2040年至少再翻一倍（图2）。从发达国家经验来看，美国去年TAVR数量已达到12万例，按照其人口3.3亿，其年TAVR数量约为万分之四。笔者分析了日本、德国等主要发达国家数据，其年TAVR数量占总人口数比例目前均在万分之三到四左右。由于二尖瓣反流病人数量较主动脉瓣狭窄病人多3倍，目前，TEER应用正处于爆发式增长期，随着TEER快速增长，以及三尖瓣介入领域的兴起，TVT领域的产业效应更加的庞大。

图2. 结构性心脏病产业发展趋势预测

TVT领域的巨大产业未来引发世界各路资本及企业重磅投入。例如仅在2015-2016年有4项二尖瓣反流介入早期技术以2-7亿美元价格被大厂收购。国内资本市场，TAVR技术造就了启明、微创心通、沛嘉三大港股上市公司以及A股佰仁医疗等4家百亿市值公司。国内上市TAVR器械已有6款，在研产品接近20种，二尖瓣介入器械研发医疗企业20余家，呈现一片蓬勃发展趋势。在国内资本市场，TVT器械的投融资在数年前曾经成为整个医疗器械领域最火热的赛道。

图3. 2015-2016年发生二尖瓣介入技术并购事件

结束语

从以上三个方面分析可以得出结论：将TVT看成是近20年来心血管学科皇冠上的明珠并不为过。

我国的TVT整体上处于初期阶段，去年全TAVR量为8700例，TEER为500例，相对于世界的发展趋势及庞大的临床需求，具有巨大发展潜力。吸取过去介入技术发展的经验，在早期发展阶段即进行严格质控，规范化开展，对整个技术的普及以及健康发展至关重要。

因此，在葛均波院士及王建安书记等TVT开拓者提倡下，中国心脏瓣膜介入中心成立，并首批有12家获得瓣膜中心认证。将在本周的CHINA VALVE (HANGZHOU) 举行第一次瓣膜中心执委会。

TVT，这颗心血管学科皇冠上的明珠，本周也将在西湖边上光彩闪耀，与西湖的湖光夜色交相辉映。

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