心脏再同步治疗（CRT） 通过改善房室、室间、室内的同步性， 延长左心室充盈时间， 增加心室收缩的协同性，而有效降低患者的心力衰竭（心衰）住院率、死亡率以及改善生活质量。然而由于心衰患者之间的个体差异，造成部分患者在接受CRT后仍可能继续进展至更严重的心衰阶段。目前对于判断CRT适应证患者是否有较高死亡风险或早期需要高级循环支持尚缺乏有效手段。晚近，美国约翰霍普金斯医学研究所的Nauffal等设计了一项综合性的预测评分系统，旨在有效指导CRT一级预防患者对CRT、左心室辅助装置（LVAD）、心脏移植等治疗手段的选择。

       该研究选取了PROSEICD研究中305例植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）的患者进行研究。记录患者有关心衰的各项血清生物标记物[ 高敏C反应蛋白（HS-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-10、肿瘤坏死因子αⅡa 受体（TNF-αRⅡa）等4 种炎症因子]，氨基末端脑钠肽（NTproBNP），肌钙蛋白T（cTNT）、肌钙蛋白I（cTNI）、肌酸激酶MB（CK-MB）等心肌损伤标记物。该研究的主要终点为全因死亡率、心脏移植或LVAD植入的复合终点， 并运用Cox比例风险回归模型进行多因素分析。研究观察患者CRT-D术后1年及3年的临床获益情况，并认为术后3年预后较差的患者可能会从更积极的药物治疗及进一步的循环支持治疗中获益。

       该研究的3年随访结果显示，共53例患者达到主要终点（45例死亡、4 例LVAD、4例心脏移植）。死亡患者中，心脏性死亡17例、非心脏性死亡19例， 不明原因9例。达到主要终点的患者具有以下特点：高龄、心房颤动（ 房颤）史、缺血性心肌病、肾功能不良、较高的NYHA心功能分级。此外，贫血、低氯、低钙以及红细胞分布宽度、炎症因子、NT-proBNP、cTNT、cTNI 的增高亦与主要终点有关。多因素分析结果显示，5个独立预测因子与术后3 年复合终点相关：（1）HS-CRP＞9.42mg/L（HR =2.5，P =0.002）；（2）NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级（HR =2.3，P =0.01）；（3）血清肌酐＞1.2mg/dL（HR =2.7，P=0.003）；（4）红细胞计数＜4.3×106/μL（HR = 2.4 ，P=0.007）；（5）cTNT＞28ng/L（HR =2.7，P =0.002）。在该研究设计的HF-CRT 评分中，每个预测因子为1 分（ 图1）。305例患者被分为3 组：0~1分，129 例；2~3分，142例；4~5分，34例。3组患者的3 年累计生存率分别为96.8%、79.7%、35.2%（P＜0.001）。由于第3 组患者中近一半的主要终点事件发生在术后1年内，研究者对1年的随访结果进行分析， 结果发现1年内主要终点的预测因子有：房颤史、HS-CRP＞9.42mg/L 、血清肌酐＞1.2mg/dL、红细胞计数＜4.3×106/μL。对于同时具有以上4个危险因素的心衰患者， 其术后1年内的死亡风险及LVAD/心脏移植干预的可能性将显著增大。

图 1 HF-CRT 评分

　　HF-CRT结合了临床与血清生物标记物相关数据，可以简单根据积分将CRT-D一级预防患者分为3 类：高死亡风险及强烈推荐高级循环支持（4~5分）、中度死亡风险及推荐高级循环支持（2~3分）、低死亡风险及考虑高级循环支持（0~1分）。研究者希望可以通过该评分标准帮助临床医师简单有效地辨别出高死亡风险且临床获益差的CRT 一级预防患者，并根据个体情况决定是否需要提供更高级的循环支持治疗。

（首都医科大学附属北京朝阳医院      王宇星）