范怡婷 何奔
上海交通大学医学院附属胸科医院
研究背景
三尖瓣反流的患者在日常生活和临床工作中并不少见，大量三尖瓣反流严重影响生活质量和生存率。目前针对三尖瓣反流的药物治疗主要是使用利尿剂；对于一些条件允许的患者可以行外科手术治疗，但手术风险通常较高。关于右心系统的瓣膜的临床数据十分有限，目前我们对三尖瓣的认知大部分都从左心瓣膜的认识上推断而来。经皮缘对缘修复技术是一种新兴的治疗三尖瓣反流的微创技术，但是其有效性和安全性并未经大型随机临床试验所证实。
研究过程
TRILUMINATE Pivotal研究是一项前瞻性随机对照试验，目的是评价经皮缘对缘修复系统TriClipTM在治疗三尖瓣反流患者中的有效性和安全性。共纳入美国、加拿大和欧洲的80余家中心，以1:1随机入组的方式，将患者分为试验组（经皮缘对缘修复TEER组）或对照组（药物治疗组）（图1）。主要纳入标准为 1）有症状的重度三尖瓣反流；2）药物和/或器械治疗心衰稳定30天以上；3）外科手术中高危。主要排除标准为 1）其他瓣膜需要介入治疗；2）严重肺动脉高压；3）左心射血分数小于20%；4）解剖结构不适合TriClipTM系统。主要复合终点包括全因死亡或行三尖瓣外科手术；因心力衰竭住院；堪萨斯城心肌病问卷 (KCCQ) 测量显示患者生活质量改善，其改善定义为1年随访时KCCQ评分（范围为0至100，评分越高表示生活质量越好）至少增加15分。次要终点包括：1）30天内没有发生主要不良事件（包括心血管原因死亡、新发肾功能衰竭、接受手术治疗的心内膜炎、与TriClipTM操作系统相关不良事件而需行非择期心血管手术）（仅试验组）；2）试验组和对照组在1年随访时KCCQ评分变化；3）试验组和对照组在30天随访时三尖瓣反流严重程度的降低程度及KCCQ评分变化；4）试验组和对照组1年随访时的6分钟步行距离。
图1 研究入选工作流程
研究结果
本研究共入组350名患者，每组175人。患者平均年龄为78岁，其中54.9%为女性（图2）。主要终点的结果有利于TEER组（胜率1.48；95%置信区间1.06-2.13；P=0.02）（图3）。死亡或三尖瓣手术的发生率以及因心力衰竭住院的发生率在各组之间似乎没有差异（图4）。KCCQ生活质量评分方面，对照组提高了0.6±1.8分，而TEER组提高了12.3±1.8分(P<0.001)（图5）。30天随访，TEER组中87.0%的患者和对照组中4.8%患者的三尖瓣反流在中度以下（图6）。TEER手术是安全的（图7）；30天随访时，接受TEER术的患者中，98.3%的患者没有发生重大不良事件（图8）。
图2 患者基本临床信息
图3 两组的主要复合终点
图4 两组的分层主要终点，包括外科手术率和因心衰再住院率
图5 随访1年时，两组KCCQ评分的变化情况
图6 两组在随访期间三尖瓣反流减少的程度
图7 TEER组的手术安全性
图8 两组的次要终点
研究结论
TEER术治疗重度三尖瓣反流是安全可行的，该技术能降低三尖瓣反流的严重程度，并改善生活质量。
何奔教授研究解读
这项前瞻性、随机、对照试验说明TEER技术治疗重度三尖瓣反流是安全的；在大多数接受该手术的患者中，三尖瓣反流的严重程度在1年随访时降至中度以下。本项研究结果似乎优于之前的非随机注册研究。这种差异可能与介入及超声医生的经验、术中图像的优化和器械设计相关。TEER术后残余三尖瓣反流在1年随访时比较稳定，未有明显增加。
三尖瓣反流的减少能改善TEER术后患者的生活质量。1年随访时TEER组KCCQ评分平均增加约12分，而对照组仅增加1分左右。 TEER组KCCQ评分提高大于15分的患者人数几乎是对照组的两倍。这项结果远远超出预期。
值得注意的是，1年随访时死亡率或心力衰竭住院率未存在明显的组间差异，虽然这两项结果低于设计初期的预期值。可能的原因是入组患者合并症较多，而三尖瓣反流可能由许多不同的潜在病症引起，单纯使用TEER减少反流可能无法解决引起瓣膜病的根本原因。另外，延长随访时间可能会观察到差异性。另外可能的原因是，该项研究在Covid-19大流行期间进行，虽然研究者对主要终点进行了Covid-19的敏感性分析，结果与主要分析的结果相似，但疫情仍可能对临床结果存在影响。最后，研究是根据临床和三尖瓣解剖学标准进行患者纳入，因此，该结果并不适用于真实世界所有类型的三尖瓣反流患者。
然而，该研究仍是一个具有划时代意义的研究，它为重度症状性三尖瓣反流患者提供了除药物和手术之外一种新的治疗方式，手术创伤小、术中时间短、术后并发症少、患者恢复快，能有效改善生活质量，为广大患者带来福音。