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白元
海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)
本文特邀作者 海军军医大学第一附属医院(上海长海医院) 白元
导语：
从2002年Horst Sievert医生完成第一例经导管左心耳封堵术（left atrial appendage closure, LAAC）至今，LAAC已经走过了20年的历程。目前在临床上质疑LAAC对房颤卒中预防效果的声音已经非常之少，临床医生更多关注的是LAAC的植入技巧、术后管理、相关的影像技术应用以及新的左心耳封堵器械的结构特点。
虽然2022年饱受疫情干扰，但我国左心耳封堵的临床应用与研究也取得了长足的进展，现从几个方面对本年度LAAC的重要事件与研究进行回顾。
（一）经导管左心耳封堵的手术例数明显增加
据笔者不完全的粗略统计，2022年全国共实施经导管左心耳封堵手术近2万例，相比2021年的1.5万余例LAAC手术，手术例数明显上升，而且还应考虑到今年很多临床中心受到疫情影响，手术量较之前减少。一旦疫情影响解除，手术例数可能增长幅度更大。
植入的器械主要为波士顿科学的Watchman封堵器、普实医疗的LACbes封堵器和先健科技的LAmbre封堵器，其中进口器械占比超过50%。此外，Memolefort封堵器、ACP封堵器、Amulet封堵器植入量相对较少。
（二）多款新型左心耳封堵器在中国获批上市或开展临床试验
2022年4月25日心玮医疗研制生产的Laager®左心耳封堵器系统正式获得国家药品监督管理局（NMPA）批准上市。根据企业宣传资料，Laager®封堵器具有圆润钝头倒刺设计，锚定安全稳固，同时一体式圆结构固定盘，适度支撑力更加贴合左心耳内壁，其编织圆形封堵盘及内嵌铆头，助力内皮细胞快速攀附，此外，Laager®封堵器固定盘和封堵盘之间为活连接点，可自适应多样左心耳结构。
2022年5月25日波士顿科学全新一代左心耳封堵器WATCHMAN FLX在上海完成中国内地的首次植入，这标志着该产品正式在中国内地进入临床使用。
2022年6月13日，信立泰旗下子公司科奕顿生物自主研发的LAMax左心耳封堵器系统已获NMPA批准上市，据企业介绍，这款左心耳封堵器系统使用全镍钛合金金属材质，具有MRI兼容、高耐腐蚀性能、收放自如且锚定稳固，以及器械血栓概率低等多项优点。
2022年9月29日，广东脉搏医疗科技有限公司（简称“脉搏医疗”）自主研发的“Leftear左心耳封堵器系统”也获得NMPA的注册批准。Leftear左心耳封堵器在全球现有同类产品结构的基础上创新性地设计出目前全球唯一的“双体内塞型”结构，其独特的梯形结构封堵盘设计，使封堵盘在左心耳内适应性更强，封堵效果更理想。
2022年11月10日，杭州德诺电生理医疗科技有限公司生产的“SeaLA左心耳封堵器”也获得NMPA批准注册。据悉，该产品的密封盘和锚定盘的设计均采用了创新的专利设计，锚定盘和封堵盘由镍钛网编织成型，缝合PET覆膜。锚定盘加倒刺的独特设计，保证了其可靠的锚定（图1）。
图1 2022年新批准国产左心耳封堵器：
（三）颁布新的专家共识，规范国内左心耳封堵临床实践
随着左心耳封堵术在国内的普及与推广，很多中心实施了简化术式左心耳封堵。2022年8月，为规范简化式经导管左心耳封堵术，由中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会组织国内的专家制定了《简化式左心耳封堵术临床路径中国专家共识（2022）》，全文刊登于中华心血管病杂志（网络版）（2022，5:e1000121(2022-07-31)）。简化术式左心耳封堵术临床路径中国专家共识（2022）共分为十一部分，图文并茂，分别从简化式左心耳封堵术的定义、发展历程、适用人群、医院软硬件要求、术前影像学评估、具体操作流程、术后用药和护理以及并发症应对等几个方面对该术式进行了规范。
（四）国内左心耳封堵循证医学数据逐年增加
2022年5月31日西京医院陶凌教授牵头的RECORD研究结果发表于JAMA Netw Open杂志，该研究分析了国内39家医院完成的3096例左心耳封堵手术，手术成功率为97.9%，41.9%为射频消融+左心耳封堵一站式手术，术中局麻比例为41.6%。30天随访结束时，由死亡、中风、体循环栓塞组成的终点事件发生率为0.52%，威胁生命的出血和大出血发生率为1.23%。
2022年9月，LACbes封堵器的上市前多中心临床临床研究数据发表于Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志，共入组175 例患者，手术成功率为98.86%，术后器械相关血栓发生率仅0.58%，接受LACbes左心耳封堵器治疗患者缺血性卒中发生风险下降了92%。
Leftear左心耳封堵系统1年临床结果发表于JACC Asia杂志，共196例患者进行了左心耳封堵，其中133例患者进行了单次左心耳封堵联合房颤导管消融的一站式手术，即刻成功率100%。在12个月随访期间，主要复合终点事件的风险为1.6%1例患者发生缺血性卒中，3例患者左心耳封堵不完全，未发现迟发性器械相关血栓。
2022年欧美国家左心耳封堵例数仍在快速增长，且也有不少新器械或既往封堵器的更新换代，更有几项重磅临床研究结果公布，丰富了左心耳封堵的循证数据。主要概括为以下几大方面：
（一）LIGATE研究结果证实Ultraseal II代左心耳封堵器安全有效
与第一代产品相比，Ultraseal II代左心耳封堵器的远端固定盘去除了中心固定铆，使得封堵器的径向张力减小，安全性增加。封堵器的总长度从15～21mm减小至10～18mm，更能适应浅心耳。心房侧的覆盖盘边缘增加了聚合物裙边，避免了器械对周围组织结构的磨损（图2）。
图2 Ultraseal两代封堵器的结构特点对比
（二）Conformal左心耳封堵器临床试验一年随访结果公布
2022年2月，JACC: Clinical Electrophysiology杂志刊登了ICE指导下由镍钛合金作为内骨骼，辅以泡沫材料做成的Conformal封堵器植入的临床试验结果，15例患者全部成功植入该器械，2例患者出现无症状性心包积液，随访6个月时，1例患者出现DRT，1年随访结束时，无患者出现卒中事件（图3）。
图3 ICE指导下Conformal左心耳封堵器的植入与随访
（三）多项临床研究结果再次证实了既往两款主流封堵器的升级版Watchman FLX和Amulet的有效性和安全性
2022年在国外的学术会议上相继公布了几项关于Watchman FLX和Amulet封堵器的最新临床研究，如SURPASS研究、FLX-iEST研究、ALERT-MAUDE研究、FLX-SPA研究、ALSTER-FLX研究、WATCH-DUAL研究以及在2022 TCT上公布的Amulet IDE研究3年随访结果等。
从上述几项临床研究来看，主要分为两大类：
一类是Watchman 2.5与Watchman FLX的比较，几乎所有研究结果均显示Watchman FLX 较Watchman 2.5代更安全性，心包积液与大出血事件以及PDL的发生率显著降低，且手术时间更短。FLX-iEST注册研究还显示LAAC经验相对较少的术者也可安全应用Watchman FLX。
第二类研究主要是Watchman FLX与Amulet的比较。Amulet IDE研究3年随访结果显示两组患者在卒中、系统栓塞方面的差异无统计学意义，而在全因死亡、栓塞事件和大出血事件方面也均无统计学差异。但有关两种封堵器比较的一项荟萃分析则提示Watchman FLX在植入后7天不良事件发生率显著低于Amulet封堵器，其中主要因素可能是术后出现的有临床意义的心包积液比例，在Amulet组偏高，(Amulet：0.7%；95% CI 0.3–1.4；vs FLX：0.01%；95% CI 0–0.4；P=.01)（图4）。
图4 Watchman FLX与Amulet围术期及术后短期随访结果的meta分析
（四）临床研究重心从关注LAAC术后器械相关血栓（DRT）转换为关注封堵器周围残余漏（Peridevice Leak, PDL）
2022年有至少6项有关LAAC术后PDL的临床研究在Circulation杂志、JACC杂志及JACC旗下的各类子刊发表。
SWISS-APERO研究在2022年3月发表于Circulation杂志，该研究共纳入了欧洲的八个医学中心数据，采用CT扫描的方法首次比较了Amulet和Watchman/Watchman FLX在术后45天封堵器周围残余漏的发生情况。结果显示，Watchman组与Amulet组在术后45天由CT检测的封堵器周围残余漏方面无显著差异，由于两种封堵器的结构特征不同，Amulet封堵器植入后的PDL多数为造影剂经器械中央渗透进入心耳内部，即intradevice leak，若根据经食道超声心动图的评估，Watchman组PDL发生率偏高，但两组均未发现大于5 mm的残余分流。Amulet组的手术并发症较高，主要是由于出血或心包积液导致。
另一项影响较大的研究来自于PROTECT-AF、PREVAIL和CAP2几大临床试验数据的综合分析，共纳入了1054名患者的食道超声数据与临床事件，结果显示，在5年的随访期内，植入Watchman左心耳封堵器后1年仍存在的PDL会显著增加卒中或系统性栓塞的发生率。但还有研究显示，大多数与PDL相关的中风都是非致残性的，对死亡率没有影响（图5）。
有关PDL最大样本量的研究则来自于NCDR -LAAO注册研究，该研究结果在2022ACC年会上公布，其中共纳入 51333例患者，其中37696例（73.4%）无残余漏，13258例（25.8%）有小残余漏，379例（0.7%）有大残余漏。1年的随访结果显示，PDL发生率接近25%，但超过5mm以上的PDL较少，心耳越大，越容易出现残余分流，且随着时间的推移，大的PDL并不会明显减小。尤其重要的是，研究提示，少量残余漏可能导致血栓栓塞和出血事件增加，但未发现大的PDL与不良事件相关。
图5 LAAC术后PDL 5年随访结果
多部左心耳封堵专家共识包括心腔内超声中国专家共识的颁布为进一步规范左心耳封堵手术提供了依据。但还需清醒的看到，我国医生重临床操作轻科学研究的现象在左心耳封堵领域同样存在。在数据库发表的相关文献中，来自中国的临床研究较少，远远低于欧美医学中心发表的研究。而且国内有关左心耳封堵多中心合作的临床研究则更少。
作者简介
白元
海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)
医学博士，现为上海长海医院心血管内科副主任，副主任医师，副教授，硕士生导师，住培医师导师。
中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会副主任委员，中国生物医学工程学会心律学分会左心耳封堵学组成员，中国房颤中心联盟第一届左心耳封堵工作委员会委员，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）青年会员，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、上海市房颤联盟培训专家组专家，全军心血管疾病介入诊疗质量控制委员会第四届委员会先心及结构性心脏病介入工作组组员。
长期从事心血管疾病的诊疗工作，并以结构性心脏病和冠心病介入治疗作为主要专业方向，2017年赴德国H-G-W医院进修心血管介入技术。
荣立个人三等功一次，被评为全国住培优秀带教老师、上海市住培优秀带教老师和第二军医大学吴孟超式优秀青年，获上海市医学科技奖二等奖一项，军队科技进步二等奖一项，参编专著30余部，发表论文50余篇，授权专利5项。