厦“心”视角|常栋:复发室速,心衰伴室速导管消融后早期死亡的重要原因

厦门大学附属心血管病医院起搏电声理团队常栋教授柳江海教授,对近日《JACC: Clinical Electrophysiology》发表的一项关于射血分数降低心衰患者室速消融后早期死亡的原因的研究进行了解读。

研究背景

导管消融作为室性心动过速(VT)治疗的新方法及重要手段,在国内外指南中的地位逐步上升,目前已广泛应用到临床实践中。虽然器械和技术的进步可以提高VT导管消融的安全性和有效性,但还是不能完全规避风险,尤其对于合并心力衰竭(HF)的VT患者,通常预后较差,病死率及病残率很高。已有研究显示,VT患者死亡风险的临床预测因素同样可用于导管消融手术的预后评估。然而,目前对于HF合并VT患者消融术后早期死亡原因的研究还非常有限,而探索此类患者消融术后早期死亡原因并进行针对性干预,对于提高患者生存率至关重要。因此,本研究旨在分析LVEF降低的HF患者VT消融后早期死亡(≤30天)情况,并进一步明确导致患者早期死亡的原因。

研究方法

本研究是一项回归性队列研究,纳入了2013年1月1日至2021年11月10日梅奥诊所所有LVEF降低(EF<50%)并进行VT消融的患者,通过查询患者院内和院外电子病历系统回顾性分析患者的死亡原因。
主要终点:VT消融术后早期(≤30天)全因死亡率。死亡原因定义为导致患者死亡的直接因素,其中手术相关因素包括术中以及术后由于手术并发症直接导致的死亡,而非手术相关因素包括复发VT、失代偿性心衰、脑血管意外、感染、呼吸衰竭、急性心肌梗死、肾功能不全和消化道并发症。

研究结果

① 基线特征
本研究共纳入患者503例,平均年龄63岁,女性占比11.2%,术后30天内全因死亡率为5.0% (n=25)。对比死亡和非死亡患者的基线特征,两组患者中,消融术后30天内死亡的患者非缺血性心肌病患者比例更高(48.0% vs 28.4%;P=0.04)、EF值更低((25.0%±11.0% vs 32.0%±10.0%;P < 0.01)、心脏电风暴((76.0% vs 20.3%;P < 0.01)和室颤(60.0% vs 24.0%;P < 0.01)的发生率也更高。
② 死亡相关原因分析
在总体人群中,手术相关死亡率仅为0.4%(n=2),多数为非手术因素导致死亡(n=23)。进一步分析所有30天内死亡患者(n=25)原因发现,最主要的死亡原因是复发VT(44.0%),其次是失代偿性心衰(28.0%)、手术并发症(8.0%)、脑血管意外(4.0%)和感染(4.0%)(图1)。
图1  EF降低心衰患者VT消融术后早期死亡原因
进一步分析复发VT(n=15)患者资料发现,大部分(81.8%)患者术中程序刺激时诱发VT,平均VT发作次数为5阵;在死于VT复发(n=11)的患者中,绝大多数(91.0%)VT复发于消融后3天内(图2)。
图2 复发VT相关死亡患者VT复发时间与临床死亡时间

研究结论

LVEF降低的VT患者导管消融后早期(≤30天)总体死亡率为5.0%,但直接由手术并发症引起的死亡率仅为0.4%。最常见的死亡原因是复发性VT,其次是失代偿性心衰。因此,进一步研究消融策略,减少消融后VT复发,对于提高此类患者VT消融的安全性、有效性和持久性至关重要。

研究点评

LVEF降低心衰患者死亡的主要原因为泵衰竭或心脏性猝死,而后者50%-75%与快速性室性心律失常有关。频发室早,尤其是VT可使心衰迅速恶化,反复室性心律失常发作可诱发和加重心脏扩大,使心衰迅速恶化,引起急性血流动力学障碍,进而诱发室扑和室颤直接威胁患者生命,为心衰的治疗提出了巨大挑战。
导管消融可逆转室性心律失常所致的心功能降低,提高患者的生活质量。预防性消融可降低室速/室颤(VT/VF)发生率,延长VT/VF复发时间,目前指南推荐的导管消融适应证主要包括:① 症状性、持续单形性VT(包括ICD植入后VT被ICD终止者),抗心律失常药物治疗无效或不能耐受,或不愿长期药物治疗;②控制非一过性可逆原因所致无休止、症状性、持续性单形性VT或VT电风暴。但对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者,导管射频消融治疗效果欠佳;对于室速发作时血流动力学不稳定,术中诱发心动过速风险较高,也不建议首选射频消融治疗。

参考文献:

Lee JZ, Tan MC, Karikalan S, Deshmukh AJ, Srivathsan K, Shen WK, El-Masry H, Scott L, Asirvatham SJ, Cha YM, McLeod CJ, Mulpuru SK. Causes of Early Mortality After Ventricular Tachycardia Ablation in Patients With Reduced Ejection Fraction. JACC Clin Electrophysiol. 2022 Oct 31:S2405-500X(22)00938-0.

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专家简介

常栋

厦门大学附属心血管病医院

博士,主任医师,硕士研究生导师,厦门大学附属心血管病医院心内四科(心律学科)主任,心脏起搏和电生理学科带头人,房颤中心主任,国家卫健委心律失常介入培训基地导师,IHeart创始人。

学术任职:中国心律学会青年委员会副主任委员;中华医学会心电生理和起搏委员会和中国医师协会中青年工作委员会常务委员;中国医促会心律失常与心电学会常务委员;中华医学会心血管病分会心律失常学组委员;中华医学会心电生理和起搏委员会心房颤动工作委员会委员;中华医学会心电生理和起搏委员会左心耳工作委员会委员;中华医学会心电生理和起搏委员会心力衰竭器械治疗工作委员会委员;中华医学会心电生理和起搏委员会创新委员会委员;中华医学会心电生理和起搏委员会心脏起搏专业学组委员;中华医学会心电生理和起搏委员会希蒲起搏工作组委员;中华医学会心电生理和起搏委员会健康科普工作委员会委员;中国研究型医院分会房颤防治与技术创新分会委员;中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员;中国医药生物技术协会心电学技术分会委员;中国心电学会无创心脏电生理专业委员会委员;中国心脏监护专业委员会委员;国家标准化房颤中心委员;国家标准化起搏中心秘书长;海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员;福建省医学会心电生理和起搏分会常务委员;福建省介入治疗质量控制委员会委员;厦门市医学会心血管介入分会常务委员;厦门市第五批青年创新创业人才;厦门市高层次卫生人才——学科骨干人才。

工作业绩:长期从事心血管专业医教研工作,曾在美国弗吉尼亚大学医院研修。擅长快速性心律失常(如房颤、房扑、房速、房早、室上速、室早、室速等)导管消融治疗、缓慢心律失常心脏起搏治疗、生理性起搏治疗、心脏猝死治疗、心脏再同步化治疗、左心耳封堵、肥厚型梗阻性心肌病导管消融等治疗。在国内早期开展绿色电生理、心内超声指导下复杂心律失常消融及肥厚型梗阻性心肌病导管消融治疗、生理性起搏治疗;并受邀在多家医院手术指导和技术推广。在国内外期刊发表论文15篇,主编和参编学术专著16部。主持完成国家自然科学基金项目1项,作为主要完成人完成国家和教育部课题各1项,多次受邀参加国内外重要学术会议发言和论文交流,并获得中国心律新锐奖、中国好术者、优秀青年医师一等奖、优秀论文奖等奖励。

柳江海

厦门大学附属心血管病医院

内科学硕士 副主任医师。

擅长心律失常(房颤、房早、室早、室速、室上速等)导管消融,心脏起搏治疗(心动过缓、房室传导阻滞、猝死预防等)治疗、左心耳封堵术、肥厚型梗阻性心肌病导管消融等。在心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心血管神经官能症等疾病的诊疗方面积累了丰富的临床经验。参与多项临床药物、心律失常基础及新技术课题研究,在国内外期刊发表学术论文8篇,参编《心房颤动2018》、《图解希浦系统起搏》,参译《临床心律失常与电生理学》第三版《Braunwald》姊妹卷等。

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