王宁远 高磊
解放军总医院心血管病医学部
严重的对比剂肾病和对比剂过敏反应是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后常见的并发症，这使得有着严重肾功能不全或对比剂过敏史的冠心病患者无法接受及时的介入治疗。有研究表明，对比剂肾病和对比剂的用量成线性关系，而对比剂过敏反应的发生往往和对比剂的应用息息相关，故介入术中尽可能减少对比剂用量甚至不用对比剂就成为预防对比剂肾病和对比剂过敏反应的一项重要措施。基于此，“极低剂量对比剂PCI”的概念应用而生。本文介绍了目前关于“极低剂量对比剂PCI”的临床研究、技术操作要点，同时分享一例典型病例。
临床研究
2010年Nayak等人以病例报道的形式提出了“极低剂量对比剂PCI”的概念并初步探讨了该技术的可行性，其将“极低剂量对比剂”定义为PCI术中对比剂总用量低于15ml。该研究纳入的4例患者均存在严重肾功能不全（eGFR<30ml/min），所有患者均在血管内超声（IVUS）辅助极低剂量对比剂完成PCI治疗，术中未出现心血管不良事件，术后未发生对比剂肾病。
随后的MOZART研究纳入了83例接受PCI治疗的患者，随机分为常规造影指导组和IVUS指导组，常规造影组对比剂总用量为64.5 (42.8，97.0)ml，而IVUS指导组对比剂总用量为20.0 (12.5，30.0)ml，该研究证实IVUS指导下可显著减少术中对比剂的用量（P<0.001）。
Ali等人的研究纳入了31例严重肾功能不全患者，18例（58%）为冠脉单支病变。所有患者在诊断性造影1周后接受了IVUS辅助下PCI治疗，中位随访时间为79（33，207）天。所有患者术后均未出现对比剂肾病，随访过程中未出现肾损伤加重，所有患者均未发生主要心血管不良事件（支架内血栓、急性心肌梗死、再次血运重建、死亡），证实了该策略的安全性。
在另一项单臂研究中纳入了42例拟接受PCI治疗的慢性肾功能不全患者，累计66处冠脉病变，其中14处（21.2%）左主干病变（其中包括7处左主干分叉病变），3处（4.5%）慢性闭塞病变，8处（12.1%）支架内再狭窄病变。所有患者均顺利完成手术，术中仅1例患者出现心包积液，经保守治疗后好转，术后5例（11.9%）患者出现对比剂肾病，但均无需透析治疗，余均无严重并发症，随访过程中也未发生心源性死亡。
孙彦宾等人探讨了对存在对比剂过敏史的患者实行零对比剂PCI治疗的可行性。研究共纳入12例既往有中重度对比剂过敏史而无法行PCI的患者，于IVUS辅助下零对比剂行介入治疗，所有患者均顺利完成手术且术后均未出现冠脉夹层、血肿、心包填塞等并发症，术后即刻及随访期间也未发生主要心血管不良事件及对比剂过敏。
极低剂量对比剂PCI术中技术操作要点
1. 选参照
术前需获得既往冠脉造影或冠脉CTA资料，从中选取针对靶病变介入治疗最佳的影像作为参照。
2.送导丝
以选择的参照影像为指引，推送工作导丝通过病变至冠脉远段。
3.做“地标”
在分支植入导丝作为“地标”；若是允许，在病变近段和远段的分支各植入一根导丝。
4.第一次IVUS
IVUS自动回撤，评估参考管腔大小、确定病变长度、选择合适的支架落脚点。根据测量的参数选择合适的支架，支架的长度可以稍长于测量的数据，避免病变覆盖不完全。
5.第二次IVUS
在不移动导管床及C臂的前提下，重新送入IVUS导管并再次回撤，以IVUS导管不透明带作为标记、再次确认支架落脚点并透视标记。
6.支架释放
必要的预处理后，参考辅助显示器中显示的步骤5确定的支架落脚点，结合之前作为“地标”的导丝，透视下释放支架。
7.第三次IVUS
支架释放后，再次行IVUS评估，根据IVUS检查结果指导支架后扩张。
8.最终确认
使用极少量对比剂进行最终的血管造影，着重识别有无冠脉穿孔、慢血流、无复流、侧支闭塞等并发症。
临床实践
患者基本情况
女性，74岁，主因“活动后胸痛1年，加重1月”入院。
现病史：自2022年01月开始间断于剧烈活动后出现胸骨后闷痛，休息数分钟后可自行缓解。2022年12月初于安静状态下发作上述胸痛症状，持续半小时后自行缓解，症状发作时行心电图检查提示V1-V6导联ST段压低、且存在动态改变。行冠脉造影（图1）提示LAD中段弥漫性狭窄95%，LCX远段不规则，RCA自近段完全闭塞，考虑罪犯病变为LAD。因造影检查过程出现心率减慢、血压降低，考虑“对比剂所致过敏性休克”，未行介入治疗。
介入策略
IVUS辅助下极低剂量对比剂行前降支PCI治疗。
图1 造影结果
手术过程
（1）选参照
依据CAG结果选取头位（LAO 1°，CRA 33°）作为参照。
（2）送导丝
6F EBU3.5指引导管送至左冠口，根据选取的参照图像，送Runthrough导丝至LAD远段（图2）。
图2 LAD导丝到位
（3）做“地标”
送SION导丝至对角支远段（图3）。
图3 对角支导丝到位
（4）第一次IVUS
自动回撤IVUS导管，确定远端参考管腔（图4 A，管腔面积4.09mm2，最小管腔直径2.39mm，最大管腔直径2.49mm）、近段参考管腔（图4C，管腔面积7.91mm2，最小管腔直径2.89mm，最大管腔直径3.57mm）、最小管腔面积（图4B，管腔面积1.76mm2）、确定支架落脚点、测量病变长度（图4D，IVUS测量病变长度为50.6mm）
图4第一次IVUS回撤图像
（5）第二次IVUS
再次送入IVUS导管并回撤，以IVUS导管远端不透明带作为标记、透视下确认支架远端落脚点（图5A）及近段落脚点（图5B）。
图5
(6)支架释放
预处理：应用Pioneer 2.0×20mm球囊（12-16atm）、NSE 2.5×13mm棘突球囊（12-16atm）、NC sprinter 2.5×12mm球囊（10-14atm）、GRIP 3.0×8mm乳突球囊（10atm）扩张多次（图6）。
图6 多种球囊预处理病变
支架释放：依据确定的支架落脚点，先后送入Promus PREMIER 2.5×38mm支架（图7A）、Promus PREMIER 3.5×16mm支架（图7B）、均以12atm释放支架。
图7 支架释放
(7)第三次IVUS
NC sprinter 2.5×12mm球囊（16-20atm）、NC sprinter 3.5×12mm球囊（12-16atm）扩张数次后，再次复查IVUS提示支架两段未见明显夹层及血肿，支架贴壁良好、膨胀完全（图8）。
图8 最终IVUS结果
(8)最终确认
极少量（5ml）对比剂造影（图9），确定无冠脉穿孔、慢血流、无复流、侧支闭塞等并发症。
图9 最终造影结果
作者简介
高磊
中国人民解放军总医院
医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，解放军总医院心血管病医学部重症医学科副主任，美国哈佛大学医学院高级访问学者。
专业特长与方向是腔内影像技术指导复杂冠心病介入治疗，尤其是光学相干断层扫描OCT指导急性冠脉综合征、支架内再狭窄病变等介入治疗。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救、高血压、心力衰竭药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。个人完成冠心病介入诊疗手术5000余台，成功救治心血管危重患者1000余例。
第一完成人承担国家自然科学基金2项，省部级课题1项，医院科技扶持基金2项。获得中国产学研合作创新成果一等奖1项，解放军总医院科技进步一等奖1项，二等奖2项。2014至2015年公派出国赴美国哈佛大学附属麻省总医院从事冠心病临床研究工作。以第一作者或通讯作者共发表SCI论文15篇，累计影响因子46.6，单篇最高影响因子9.5。主编科普专著《漫谈心肌梗死》1部，副主专著1部，参编专著3部。获得实用新型专利2项。目前担任中华医学会心血管病分会危重症学组委员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员，《中华老年多器官疾病杂志》编委等职。
王宁远
中国人民解放军总医院
医学硕士，主治医师。现工作于中国人民解放军总医院第六医学中心心血管病医学部。致力于冠心病介入治疗新技术及支架内再狭窄等研究。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救等方面积累了丰富的临床经验。