交流互鉴,共探TAVR疗法的全生命周期管理:国家结构性心脏病介入质量控制中心TAVR技术规范化交流项目成功举办

随着TAVR适应证拓展,越来越多的年轻患者接受TAVR治疗,然而年轻患者因预期寿命较长,未来再次接受介入治疗的风险较高,在这种情况下,如何优化TAVR技术,做好患者全生命周期管理的意义不言而喻。

2022年12月29日,由国家结构性心脏病介入质量控制中心和北京健康促进会举办的TAVR技术规范化交流项目于线上成功举办。本次研讨会主题锁定TAVR疗法的全生命周期管理,邀请众多专家汇聚云端,详细探讨了瓣周漏、PPI与LBBB、瓣膜衰败与冠脉通路等热点问题。

活动伊始,国家结构性心脏病介入质量控制中心主任、中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授发表致辞,他强调了质量控制在推广和促进TAVR中的重要性,不仅要注重提升TAVR技术水平,对患者终生管理的策略也同样重要;并期望特殊时期各位同仁更要多加保重,共克时艰。中国医学科学院阜外医院谢涌泉教授万俊义教授担任会议主持嘉宾,空军军医大学西京医院杨剑教授、首都医科大学附属北京安贞医院张海波教授、中国医学科学院阜外医院欧阳文斌教授、天津市胸科医院陈庆良教授、青岛市市立医院邵一兵教授、大连市中心医院庄熙晶教授、青岛大学附属医院江磊教授、厦门大学附属心血管病医院王斌教授、四川省人民医院曾杰教授、哈尔滨医科大学附属第二医院陈涛教授、浙江大学医学院附属第一医院李伟栋教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院钟禹成教授、中国医科大学附属第一医院郭亮教授、广东省人民医院刘健教授、新疆医科大学第一附属医院马翔教授担任讨论嘉宾;中国医学科学院阜外医院张戈军教授、万俊义教授、谢涌泉教授,郑州大学第一附属医院邱春光教授、姜正明教授分别带来主题讲课。

AS疗法的全生命周期管理——第一颗瓣膜的重要性

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张戈军教授开篇提到,TAVR疗法彻底改变了重度AS的管理,成为心脏团队可选择的疗法之一,而患者全生命周期管理理念也逐渐受到关注。TAVR vs SAVR的主要RCT试验的短、中期结果证实,不论年龄、外科风险,TAVR不劣于SAVR;未来TAVR适应证不断扩展,如年轻人群、二叶瓣人群,均需要引入终身管理的理念。

由于在临床中确定治疗决策后,或发生并发症时,往往没有机会进行纠正,因此,第一次干预决策影响深远。为患者选择首次干预方式时,应着重考量以下因素:预期寿命相对瓣膜耐久性的考量,第二次换瓣的风险及可行性,以及需要2次以上干预的年轻患者的瓣膜选择,尤其是对于<65岁、预期寿命超20年的患者,考虑因素更多。此外,还要关注解剖条件,综合评估患者首次选择SAVR 还是TAVR。

AS患者全生命周期管理的理想状态是减少开胸次数,使患者获益最大化。而预期寿命是重要考量因素,但生物瓣患者均潜在需要第二颗瓣膜;此外,需要考虑PVL和起搏器植入会影响远期预后,注意保留冠脉再介入机会、跨瓣压差在SAVR中的重要性,并保留再次治疗的机会。

最后,张戈军教授总结表示,无论决定行外科生物瓣置换或者TAVR,术前都建议进行CT检查,根据解剖为每位患者量身定做治疗决策。无论SAVR还是TAVR,心脏团队都要进行术前的系统评估与讨论。选择第一颗瓣膜时,需详细了解不同种类的外科瓣膜、以及不同TAVR介入瓣膜的短期效果及长期预后,确保患者未来有机会接受TAVR治疗。

TAVR疗法的全生命周期管理——瓣周漏

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万俊义教授表示,随着循证证据的不断积累,TAVR于2019年获批低危风险适应证。2020年的ACC/AHA 和2021年ESC瓣膜病管理指南均不再把 “外科风险评分”当唯一决策因素,而是综合考量外科风险评分、年龄以及患者意愿。TAVR瓣膜经血管介入推挤钙化瓣叶,实现径向支撑,瓣周漏(PVL)难以完全避免。多项RCT随访研究和meta分析均显示,TAVR术后PVL影响远期生存预后,即使少量PVL也与远期高死亡率相关。

TAVR术后PVL的影响因素包括器械类型、瓣膜尺寸选择、植入位置等手术因素,以及横位心、极度钙化、不对称钙化分布等解剖因素;而器械革新是有效解决TAVR术后PVL发生的途径之一。

在此方面,爱德华公司展开了一系列探索,从 SAPIEN到SAPIEN 3 Ultra,输送系统定位更加精准、瓣膜外裙边与设计升级,有效进一步减少PVL。其PET材质的外裙边高度增加至40%,不同的编织方式,显著减少PVL。2021年美国心脏病学杂志刊登首个SAPIEN 3 与 SAPIEN 3 UItra 的Meta 分析结果,显示 SAPIEN 3 UItra显著降低少量PVL比例。

随后,万俊义教授结合病例,从球扩瓣操作技巧的角度分享了瓣周漏管理经验。他指出,选择合适的瓣膜尺寸非常重要,高质量的术前CT影像、细致的影像分析、优化瓣膜尺寸选择和规划植入深度等步骤必不可少。术中应精准定位与植入,导丝位置可影响瓣膜的同轴性、稳定性,导丝种类具有一定影响,如预塑形导丝、Amplatz Super stiff 可提供更好的支撑。可通过“五步法”调整同轴性、释放张力。

最后,万俊义教授表示,SAPIEN 3在临床中操作便捷、定位精准、可预测,即使在具有挑战性的解剖条件下,也可实现较好的即刻效果,能够有效减少PVL。

TAVR疗法的全生命周期管理——PPI与LBBB

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邱春光教授指出,TAVR术后起搏器植入增加并发症发生率、显著增加医疗资源消耗、严重影响TAVR质量。对于早期瓣膜,年龄、先前存在的和手术引起的传导异常,以及使用自膨瓣是与PPI风险增加显著相关的因素。使用新一代瓣膜时PPI的发病率尚未得到广泛评估,TAVR的适应证正在向年轻和手术风险较低的患者扩展,了解患者和与术后PPI相关的手术特点非常重要。

不同研究中,TAVR术后传导障碍需要永久起搏的发生率变化较大。新一代瓣膜PPI发生率在SAPIEN 3为4%-24%。危险因素包括术前存在传导障碍(AVB、RBBB)、LVOT存在钙化、球囊扩张、瓣膜大小、植入深度等;TAVR术后PPI对预后的影响不同,研究结论不一。

PPM植入概率较高的相关风险包括男性、TAVR前基线房室传导异常、术中房室传导阻滞。植入不同设计瓣膜显示,自膨瓣相比球扩瓣,提升2.4倍风险PPM植入的风险。解剖变异和瓣膜变异的影响也非常重要,膜间隔长度越长,TAVR后需要PPM概率越低;假体植入深度和较大器械(29mm)与PPM植入风险直接相关,LVOT钙化挤压影响传导系统。 SAPIEN 3新一代瓣膜改变了植入深度策略,相关结果显示植入深度的降低带来PPI及LBBB的降低,且并未增加PVL等风险。

邱春光教授最后介绍了TAVR中PPI与LBBB的预防和处理策略。指出所有患者在TAVR术中均应进行心电监护,避免将瓣膜支架放得太深和避免选择直径过大的瓣膜;对于术后PPI高危患者可考虑用球扩瓣,选择小球囊预扩或不预扩等;对于术前无传导阻滞危险因素,术后无心电图改变的患者,可以即刻拔除临时起搏电极并心电监护24H。对于需要PPM的患者,传导系统起搏可能改善患者(特别是年轻患者)的远期预后。

TAVR疗法的全生命周期管理——瓣膜衰败

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谢涌泉教授介绍道,相比机械瓣,年轻患者使用生物瓣数量不断增长,真实世界中生物瓣植入患者的年龄显著降低。2020 ACC/AHA和2021 ESC指南更新均将生物瓣使用的年龄前移(>50-60岁),推荐等级更高。随着TAVR 逐渐扩展至低龄、二叶瓣人群,远期生物瓣衰败的数量将呈增长趋势。

介入瓣耐久性影响因素包括瓣膜植入情况(植入位置过高或过低、瓣周漏、瓣膜不完全扩张、瓣膜不对称展开)和患者依从性(抗凝药物使用和随访)等,老一代的TAVR瓣膜具有较高的再干预风险。

生物瓣衰败的干预措施包括再次开胸、TAV-in-SAV、TAVR取出和TAV-in-TAV。

从手术风险来看再干预措施,TAVR外科取出风险最高。随着SAPIEN 3耐久性和血流动力学证据的完善,许多外科医生的想法随之改变,意识到患者存在瓣中瓣治疗的可能性,并逐步植入更大号或可扩断的瓣膜,这也是未来的一种趋势。针对生物瓣衰败后的干预选择,2020 ACC/AHA指南中,外科中、低风险推荐Re-do SAVR( I类);高危以上,经验丰富的瓣膜中心可行TAVR-VIV( lla类)。

TAVR-in-SAVR的考量因素包括PPM风险(外科瓣特征)和冠脉闭塞风险及再介入可行性。TAVR-in-TAVR 尚无专家共识及指南推荐,推荐从术前CT、冠脉闭塞风险评估、瓣膜类型、尺寸选择以及植入位置综合评估二次TAVR。

最后,谢涌泉教授综合循证证据总结了生物瓣衰败干预措施的思考,认为TAV-in-TAV是有效的疗法,证据仍在不断积累。

TAVR疗法的全生命周期管理——冠脉通路

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姜正明教授强调冠脉通路对TAVR患者至关重要。TAVR患者中40%-75%合并冠心病,3.5%-7%+的患者TAVR术后有冠脉造影/PCI需求,25%+的TAVR患者可能需要远期冠脉通路。TAVR术后ACS发生率为4.5%-10%,近三分之一的患者在30天内死亡。另一方面,随着Low risk试验的良好结果的发表,未来会有更多的有严重症状的年轻、低危AS患者选择 TAVR。患者预期寿命更长意味着未来THV衰败后,需要进行再干预。THV-in-THV 代表了THV衰败后最合理的治疗选择,故而冠脉通路需要考虑TAVR 术后冠脉通路和THV in THV冠脉通路。

TAVR术后冠脉通路的影响因素有器械与手术(瓣膜交界处方向、裙缘高度、瓣膜植入深度)和解剖因素(STJ直径、窦高、瓣叶长度和厚度、瓦氏窦宽度、冠脉高度)两方面;其中,环上瓣和高瓣架显著影响冠脉通路,TAVR术后冠脉再介入成功率在球扩瓣中更高。

THV in THV冠脉通路需要评估急性冠脉阻塞风险。一项研究显示,在对照组中,45.5%的受试者被认为有因窦隔离导致冠脉阻塞的风险,而SAPIEN 3组中,该比率为2.0%(p<0.001),SAPIEN 3拥有低瓣架和大网孔设计,更利于冠脉介入。

最后,姜正明教授总结道,考虑到TAVR术后冠脉通路,THV选择很重要。SAPIEN 3低瓣架和大网孔的设计更利于冠脉再介入,未来的THV 应该设计THV in THV的内置选项,进一步支持将TAVR扩展到更年轻、手术风险更低、预期寿命更长的患者。

会上,各位讨论嘉宾围绕首枚瓣膜选择、瓣周漏、PPI、瓣膜衰败和冠脉通路等问题,等内容展开了热烈讨论。谢涌泉教授总结道,本期会议聚焦TAVR的全周期生命管理,随着适应证扩展,为年轻患者选择瓣膜时要充分考量瓣膜种类、大小、植入位置以及患者自身解剖结构,尽可能地保留冠脉通路,减少永久起搏器植入率。在此方面,SAPIEN 3积累了丰富的循证医学证据,同时也在不断积累着中国患者数据,相信SAPIEN 3在中国的推广,将进一步推动我国TAVR领域的发展,让更多患者获益。

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