认识要求
声明指出术者应该掌握以下关于房颤处理的原则：
（1）房颤的药物治疗及临床病程；
（2）心律及心率控制原则；
（3）熟练运用CHA2DS2-VASc等脑卒中风险评估工具；
（4）熟悉口服抗凝药治疗适应证及各种口服抗凝药物；
（5）理解心率及心律控制药物的风险及获益；
（6）了解口服抗凝药相关的出血风险并掌握出血风险评估工具，例如HAS-BLED；
（7）掌握导管消融及介入性外科消融的适应证、风险及获益；
（8）提倡共同制定决策。
声明强调术者必须熟悉心脏局部解剖，特别是左心房和左心耳结构；具备房间隔穿刺，左心内鞘管、导管的操作技能及经验；能够理解、运用左心耳测量的影像学技术。精通上述各项操作的适应证、禁忌证。能早期识别主要手术并发症，并掌握其治疗方法，包括装置回收技术。
操作技术及术者要求
不同的装置有不同的操作要求，但以下技术是左心耳封堵术的基础，所有术者必须具备。
（1）患者选择：目前的临床研究主要纳入无法接受长期口服抗凝药治疗的高危房颤患者，其他房颤人群是否能从中获益值得进一步研究。声明支持将左心耳封堵的适应证扩大到临床研究纳入的人群之外。有高出血风险、反复出血、已经因服用抗凝药物有明显出血事件、从事高危职业、不愿接受或不耐受口服抗凝药物治疗的房颤患者都是这项技术的潜在获益人群，值得进行研究。
（2）血管穿刺和房间隔穿刺技术：血管穿刺技术本身是介入心脏病学及心电生理培训的基础内容，房间隔穿刺也是进行心耳封堵前必须掌握的基本技能。声明推荐新的术者须具有50例左心结构性心脏病介入或导管消融的操作经验，其中25例是涉及房间隔穿刺的操作；开展左心耳封堵术后的2年内至少有25例的房间隔穿刺操作，其中12例为左心耳封堵术。为安全地进行房间隔穿刺，下列影像工具是必要的：X线透视、经食管超声心动图（TEE）或心腔内超声心动图（ICE）以及持续的血流动力学监测系统。左心耳封堵的房间隔穿刺部位要根据心耳口部的位置、心房大小来决定，通常选择房间隔的下后部。
（3）左心房内鞘管及输送装置的操作：多数装置都需要进行大口径鞘管的经房间隔交换，操作过程应注意避免栓塞；输送鞘到位后要了解其与心耳、心房顶部、肺静脉、左心房后壁的位置关系，推荐常规使用猪尾导管，以减少穿孔。术者要利用二维透视影像、三维超声心动图测量心耳大小，了解需闭合的左心耳的分叶数，通过合适的鞘管弯曲以及旋转以达到左心耳的充分封闭。
（4）并发症处理：心包积液或心脏压塞是最常见的并发症，早期识别并快速安全处理是治疗的关键。X线影像、超声心动图、血流动力学监测是快速识别心包积液的工具。术者应该接受过良好训练并能进行安全的心包穿刺引流。对于难以控制的出血推荐进行及时的开胸手术。手术团队需监测脑卒中、空气栓塞、装置脱落栓塞等并发症。术者还需掌握装置回收技术，能够操作不同类型的圈套器或抓捕器。患者出院后能到得随访。
医院要求
医疗机构必须已开展结构性心脏病介入和/或心脏电生理项目，同时具有容纳左心耳封堵术所需设备的物理空间。声明从以下几个方面来对机构进行规范：
（1）工作量：开展左心耳封堵术当年及之后每年有超过50例结构性心脏病介入或左心导管消融手术，其中至少25例是涉及房间隔穿刺操作。具有符合要求的术者及辅助人员。
（2）手术室要求： a.手术必须在能进行持续血流动力学监测的心导管室、电生理导管室或杂交手术室进行； b.固定的能进行透视、提供符合介入要求影像、能进行影像记录提取的DSA机器; c.可移动的C臂机; d.双平面成像对手术有帮助，但并非必须; e.导管室有足够的空间容纳超声、麻醉等设备; f.导管室装备有进行左心耳封堵术和并发症处理的设备、工具；g.备有心脏压塞时进行紧急血液引流、回输的血细胞滤过装置。
（3）超声心动图：a.配有整套经胸和经食管超声设备的超声室；b.手术室在手术时配备食管超声和探头；c.手术过程有能进行食管超声操作的医师全程参与；d.三维心脏超声对手术有帮助但并非必须；
（4）辅助的医疗服务：a.多学科的医疗团队，门诊部; b.心脏外科团队作为后备; c.术后管理; d.血库。
培训模式
培训以授课教学或手把手教学的形式进行，内容包含术前、术中、术后的各项技术及知识；模拟人操作也是培训计划的重要组成；术者的第1例装置植入须在有经验的导师指导下完成。
质量评估
（1）全国性的信息登记：美国食品与药品监督管理局（FDA）批准建立左心耳封堵全国性数据登记系统。该声明也建议对所有左心耳封堵术病例执行强制性的登记注册。
（2）医疗机构：医院内部对手术量、并发症、疗效、随访等情况的资料的分析管理也非常有必要。
表1 左心耳封堵项目构成要素
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术者要求 |
基本资质 ●50例结构性心脏介入或左心消融的操作经验，其中25例是涉及房间隔穿刺的操作 ●房颤治疗策略，脑卒中、出血风险评估知识 ●并发症处理经验，包括心包穿刺、栓塞装置的回收 ●特定植入装置的培训 ●左心耳解剖、影像的理解 开展后的要求 ●2年内至少保持25例的房间隔穿刺操作，其中12例为左心耳封堵术 ●随着临床技术变化的继续教育 |
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医院要求 |
●开展左心耳封堵术当年及之后每年有超过50例结构性心脏病介入或左心导管消融例数，其中至少25例是涉及房间隔穿刺操作。 ●有进行结构性心脏病食管超声检查经验的医师全程参与手术过程（具有超声操作资质并在指导结构性心脏病介入上有经验的心血管病医师、电生理医师或心血管麻醉师） ●具有能进行术前评估、手术操作、术后短长期随访专业技能的多学科团队 ●反应迅速配有手术医师及体外循环师的心胸外科团队 ●能进行血流动力学监测、有高分辨率成像设备的心导管室、电生理导管室或杂交手术室 |
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数据收集及质控要求 |
●所有病例按时进行网上注册登记，包括随访情况 ●医院内部进行病例选择、治疗效果、质量等资料的多部门评估 |
文献来源：Clifford J. Kavinsky, MD, PhD, FACC, FSCAI, Chair, Fred M. Kusumoto, MD, FACC, FHRS, Vice-Chair, Anthony A. Bavry, MD, MPH, FACC, Vice-Chair，et al. SCAI/ACC/HRS Institutional and Operator Requirements for Left Atrial Appendage Occlusion.JACC,DOI:10.1016/j.jacc.2015.12.001.
转自微信号：中华心律失常学杂志