导语:

    2015年11月24日19:00～20:30，宁波市第一医院储慧民教授做客“医声讲堂”，就“左心耳封堵与房颤射频消融”这一前沿话题进行了讲座。直播当晚，网友互动热烈，首次实现了宁波与广州分会场专家实时在线交流。储慧民教授特别选择了有代表性问题现场进行回答。

医声网把这些问题整理展示，希望与各位同道共同分享，敬请关注！

1

    方咸宏（广东省人民医院）： 

    一位持续性房颤患者，植入封堵器后，复查食道超声等效果很好。心慌、活动后心室率明显增快等房颤症状存在。采用射频消融，1周左右房颤复发。因此，对于持续性房颤患者，可能优先进行封堵。如果同时进行左心耳封堵与射频消融治疗，所采用的抗凝策略是左心耳封堵术后的抗凝流程还是按照持续性房颤患者射频消融的抗凝策略？

    储慧民教授：

    我本人建议采用房颤患者行射频消融术后2－3个月持续抗凝治疗策略。目前参考结合PROTECT-AF与常规房颤消融术后的抗凝经验，以及来自德国的单中心房颤患者术后的抗凝治疗策略，我们中心也是采用抗凝治疗3个月。3个月后，进行经食道超声检查(TEE)，如果残余漏<3mm，可以考虑进行双抗（氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板）治疗。

2

    方咸宏（广东省人民医院）： 

    您之前讲课提到有几例患者，封堵之后再进行消融，观察到封堵器覆盖部位局部电压变化，推测与上皮覆盖有关吗？

    储慧民教授：

需要明确，此电位是否为心耳电位。有时电极会碰到肺静脉前庭部位，或靠近心耳边缘部位，可能造成电压相对较高。以这两例病例为基础，并不能完全肯定与上皮覆盖有关。对于之前提到的两例病人，3个月后行射频消融的患者，电压最高为4mV；10个月后行射频消融的患者，达到了8mV，且封堵器外周的电压高而越靠近中心的电压越低。这是一种现象，现在还不能得出一个特定的解释，可以进一步观察。在以往病例中，封堵与消融联合在一起同时进行的患者较多。消融最重要是控制症状，尤其是对于年纪较大的老年患者来说。在中国，对于不能坚持长期服药的患者来说，这是很好的治疗方向。

3

    王玮（广州医科大学附属第一医院）：

    很高兴听到您非常详细地讲解了关于房颤消融和左心耳封堵的经验，我觉得今天最大的收获就是通过您的讲解，在如何在解决患者的症状和卒中风险方面找到一个平衡点。我有2个问题想向您了解：

对于年长患者， 采用经食道超声(TEE)检查比较困难。我们之前采用过术中进行，这种方法风险较大，您有什么建议和经验？

    储慧民教授：

    我个人认为，应该在术前就对患者进行三维经食道超声(TEE)检查。在我们医院，针对进行左心耳封堵的患者，增加了一项三维经食管超声心动图检查项。患者在做此项检查时，超声科医生就知道这位患者即将进行左心耳封堵手术，因此，会将检查到的左心耳角度、尺寸等数据提前准备完成，并由专门的医生进行术中超声检查，这对术前、术中了解患者情况有很大帮助，避免了一些数据准备不足可能产生的操作问题。

如果首次食道超声检查在术中进行，可能会对手术的预判有影响。例如：病人在术中检查时发现有血栓栓塞，就无法进行封堵。而且对于绝大多数患者来说，应该能够耐受食道超声检查。对于初步开展左心耳封堵的中心，建议全麻状态开展左心耳封堵治疗，这样手术安全性会相对更高些。

4

    王玮（广州医科大学附属第一医院）：

    左心耳封堵术在操作时，如何调整尖部方向，与左心耳开口方向轴线保持一致？

    储慧民教授：

    此部分操作与左心耳的形态、植入位置有关系，不能实现用同一种方法针对任何一个患者进行手术操作。但是，如果左心耳轴向、尺寸、长度等数据更为精确，相对来说，手术操作会更顺利。左心耳具有多个分叶，在我们植入封堵器的患者中，有多叶、三叶等，长度基本相同的病例，大多数选择了上叶进行封堵，选择下叶的相对较少。释放过程中，要使带有封堵器的鞘管与左心耳长轴方向同轴，从而顺利展开封堵器，保持输送系统稳定性。穿刺点建议适当低一些，越低相对来说操作也会越方便。我本人在做房间隔穿刺的时候，无论是做房颤消融还是左心耳封堵，穿刺位置都相对较低，离冠状窦口很近，这样选择，旋转及可调整的空间相对更大，操作更加方便。露肩对少部分病例无法避免，应尽可能把封堵器的膜埋入心耳口内。

5

    杜先锋(宁波市第一医院（浙江大学宁波医院）：

    储主任，对于CHA2DS2－VASc评分高、选择导管消融和左心耳封堵术后的患者，我们术后的抗凝治疗该如何把握呢？

    储慧民教授：

    （1）同时进行封堵和消融的患者，建议采用至少3个月的口服抗凝药物治疗。3个月后，检查残余漏情况。如果有残余漏，采用继续抗凝；如果没有，可以考虑进行双抗治疗。（2）对于单一手术策略患者，若选择左心耳封堵者，需要术后进行45天抗凝治疗后再行双抗治疗；若为左心耳封堵术后再行导管消融的病例，需要在导管消融术后服用口服抗凝药物3个月以后，再改为双抗治疗。因为导管消融对左房会产生顿抑作用，此时血栓栓塞的来源有可能为左心房。所以，一定要在消融术后的3个月左右的空白期即心房的顿抑期渡过后，再改行双联抗血小板治疗，安全性更佳。

6

    胡琦(武汉大学人民医院)：

    什么形状的心耳适合封堵，什么形状的心耳封堵容易脱位和穿孔？

    储慧民教授：

    心耳适合封堵，首先要求封堵器适合心耳。目前，我们选择的是WATCHMANTM封堵器。该封堵器长宽比为1:1，此长度适合深度比较深、口径在30mm以下的心耳。目前最大的封堵伞直径为33mm，因为长宽结构为1:1，深度也要大于33mm，因此，心耳口径在30mm以下封堵效果更好。口径越大，横向压缩比不够，封堵器展开后勾不住左心耳壁，容易脱位。

7

    胡琦(武汉大学人民医院)：

    持续房颤首选封堵还是消融？

    储慧民教授：

    持续性房颤患者选择封堵还是消融，要根据患者症状进行判断，即患者临床症状是否表明需要抗凝干预。首先，我们需要了解患者的需求：患者需要什么？我们应该做什么？患者的疾病是否确实需要手术或药物干预？如果患者无症状无血栓，即不需要抗凝干预，这样的患者无需采取封堵或消融任何一种。如果患者出现症状，但 评分&le;1分，则应先消融，因为卒中风险较低。我中心之前有一例患者，50岁，有房颤病史，CHA2DS2－VASc评分只有0分。病人在术中进行了基质标测，发现心耳电位静止，但心房有电压。此患者进行消融术后，症状解除。我们仍建议患者需要卒中干预，行口服抗凝药（当时还没有左心耳封堵器）。虽然该患者CHA2DS2－VASc评分只有0分，但在术中发现心耳电位存在问题。如果术中未及时发现，会认为该患者为低危患者。患者如果不耐受抗凝药物，我们也会建议采用左心耳封堵。所以CHA2DS2－VASc评分也不是绝对的准确，但危险分层代表绝大多数患者可能出现的表现。我中心之前有3例病人，之前无明显症状。但由于有卒中病史，要求先做封堵；封堵术后更关注了房颤的症状表现，如心慌、气短、过度活动后胸部不适等表现后，决定再行消融减除症状表现。因此，对于需要抗凝干预的持续性房颤患者，如患者耐受性差或患者本人不愿长期服用抗凝药物，或存在出血风险，应首先进行左心耳封堵。医生应该根据不同患者的情况、要求，制定不同的个体化治疗方案。

8

    胡琦(武汉大学人民医院)：

    封堵和新型抗凝药哪种选择更好？

    储慧民教授：

    首先封堵为抗凝药物的替代治疗，这一点要明确。对于不能抗凝或不愿抗凝的患者可选择封堵。同时要考虑到经济因素等问题。相对来说，新型口服抗凝药物要终生服用，费用较高。当然，随着我国医保政策的变化，药物价格还会逐步下调。但从目前情况来看，达比加群价格较低，一天费用在40元左右，一年下来费用上万。患者自费，花费更高。利伐沙班消化道副作用少，但价格更高一些。对于肾功能不全患者，新型口服抗凝药物可能会受到限制；对于不愿长期服用抗凝药物患者、存在高出血风险患者或抗凝禁忌的患者，医生可建议患者采用封堵治疗。因此，封堵和新型口服抗凝药的选择，需根据患者的对口服抗凝药物的耐受性、副作用、有效性进行评估后结合经济条件、根据患者的意愿和整体需求、根据患者身体状况等因素进行综合选择。

9

    黄潇(哈尔滨医科大学附属第四医院)：

    储教授，对于初学者来说，您认为左心耳封堵术的技术难点在哪里？关键操作是哪些？

    储慧民教授：

    对于初学者，如果不是心脏起搏与电生理专业医生，要进行左心耳封堵术，需要经过以下几关考验：（1）掌握房间隔穿刺术。如何迅速快捷穿刺房间隔？对于电生理专业医生来说，这是必须掌握的入门技能，必须相当熟练。应该说会进行心房颤动消融手术的医生，100%都会做房间隔穿刺术；（2）了解左心耳解剖、影像学结构特点。包括对左房解剖结构的了解、穿刺位点的选择等，这对初学者来说非常关键的；（3）手术操作动作的连贯性。左心耳厚薄不均，最薄的部位厚度和纸一样，拿到灯下可以透光，操作稍不小心就有可能碰破，所以对手术操作水平要求较高。WATCHMANTM左心耳封堵器也在不断发展中，相信刚通过CE认证的下一代产品WATCHMANTM FLX会更安全和方便，并适合更多的心耳解剖。也希望下一代产品尽早进入中国，应用于临床，造福中国患者。

10

    用户[115.214.142.104]：

    请教储教授，对于导管消融联合左心耳封堵的患者在空白期后如果出现房颤复发并持续，是否需要继续抗凝？采取何策略？

    储慧民教授：

    目前，我们中心有类似的患者在行左心耳封堵后再进行房颤消融。这位患者术后6个月虽有房颤复发，我们仍采取了双联抗血小板策略。对于进行左心耳封堵联合房颤消融的患者，完成良好上皮覆盖和空白期后，我们会进行改用双抗治疗。PROTECT-AF研究中，双抗治疗策略为81－325mg的个体化阿司匹林+75mg氯吡格雷。我们中心针对经过上皮覆盖期后的左心耳封堵术患者，均应用100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷进行双抗治疗。50多例患者目前均未出现卒中和器械表面存在血栓的表现。所以我建议联合术式的患者可以在空白期后进行食道超声复查，检查是否存在残余漏。如果残余漏>3mm，继续抗凝；如果残余漏<3mm，不需要再继续抗凝，可进行双抗策略。建议如果患者耐受性好，可适当增加阿司匹林剂量。

11

    用户[117.136.0.178]：

    储教授您好！我看您选择的病人，CHA2DS2－VASc评分都非常高啊。如果临床遇到那种两三分的病人，您如何评估该不该封堵呢？

    储慧民教授：

    确实，我们中心进行左心耳封堵的患者，CHA2DS2－VASc评分平均都在4.8分以上。评估该不该封堵，需要考虑以下问题：首先，根据目前的适应证，我们应首先选择进行抗凝药物治疗。如果患者对抗凝药物耐受性良好，几乎无不良反应或出血等表现，是不必行左心耳封堵的。封堵的适应证与抗凝药物的服用的耐受性相关，并非与CHA2DS2－VASc评分直接相关，而是部分需口服抗凝药物预防卒中治疗策略的患者可能因为各种原因无法药物抗凝需要进行左心耳封堵替代治疗。

导语：
    2015年11月24日19:00～20:30，宁波市第一医院储慧民教授做客“医声讲堂”，就“左心耳封堵与房颤射频消融”这一前沿话题进行了讲座。直播当晚，网友互动热烈，但因为时间有限，还有多个问题没有来得及回答。
课后，储慧民教授又非常辛苦地专门就这些问题进行了解答，敬请大家关注！
12
    用户[101.229.8.151]：
    储主任，非常感谢您的分享，我有一个困惑，心耳血栓是因为心房颤动造成心耳产生血栓的，回到窦律难道不能避免卒中吗？
    储慧民教授：
    窦律能够避免卒中，但目前尚无随机对照研究能证实房颤消融能预防房颤卒中，CABANA多中心随机对照研究也被延后。 ACC/AHA/HRS指南也明确指出不能将停止抗凝作为房颤消融治疗的目的。目前仅有荟萃分析认为房颤消融术后的卒中事件与正常人群相比无显著性差异。
 
13
    李博宇(沈阳军区总医院)：
    储教授您好，请教一下导管消融合并左心耳封堵术后应如何应用抗凝药？
    储慧民教授：
    在空白期内建议按照房颤射频消融的抗凝方案进行抗凝，也就是用华法林或新型口服抗凝药物3月，在空白期后进行食道超声复查，检查是否存在残余漏，小于3mm残余漏者可应用100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷进行双抗治疗。
 
14
    杜先锋(宁波市第一医院（浙江大学宁波医院）)：
    储主任，左心耳封堵术后的患者如果在45天后复查经食道心超发现残余漏超过5mm，我们应该如何处理呢？谢谢。
    储慧民教授：
    残余分流超过5mm，建议继续抗凝至满6月后再复查食道超声，若仍有超过5mm的残余分流建议继续抗凝治疗。
 
15
    用户[125.115.253.172]：
    请问储主任，左心耳封堵术后如果需要进行房颤射频消融，需要封堵术后多久比较合适？
    储慧民教授：
    封堵后行射频消融的时间上没有特殊的限制，本人建议在完成上皮覆盖后再行消融。
 
16
    胡琦(武汉大学人民医院)：
    国产封堵器什么时候上市？
    储慧民教授：
    国产封堵器目前有两种，LAmbre和Lefort, 前者已完成临床研究，后者还在研究过程中，上市时间目前尚无法获知。
 
17
    胡琦(武汉大学人民医院)：
    封堵后抗栓药物吃多久？
    储慧民教授：
    建议在双抗服用6月后改为单抗终生服用。
 
18
    用户[183.94.122.57]：
    浙医二院曾成功完成了中国首例持续性房颤消融联合左心耳封堵术，储教授您觉得这种联合术是否有普及可能？能针对哪些患者？
    储慧民教授：
    联合术式是一个非常好的方法，我院已完成了8例联合治疗的病例，此治疗策略既解决了患者的症状又预防了卒中，随着更多EP医生的参与和医保的改善可能在以后的临床实践中会有更多的医生和患者愿意选择这种联合术式的治疗策略，可以针对有抗凝受限且症状明显的非永久性房颤患者。
 
19
    卢青(广州军区武汉总医院)：
    持续性房颤的病人联合手术时，左心耳隔离是常规吗？
    储慧民教授：
    对于持续性房颤不应该常规隔离左心耳，而是应该做个体化的消融和隔离。
 
20
    李双（同济大学附属第十人民医院)：
    储教授，您好，对于左心耳封堵术后残余分流，您有什么见解？术后残余分流方面有哪些循证医学证据？
    储慧民教授：
    在左心耳封堵方面的残余分流相关研究尚不多，目前研究认为<5mm的残余分流与无残余分流患者的术后卒中事件比较无显著性差异。
 
21
    用户[112.17.242.135]：
    您好储教授：我想了解一下对于左心耳封堵与房颤射频消融，它们的先后顺序有什么差别么？
    储慧民教授：
    经济条件允许可以行同时的联合术式，对于经济条件有限的患者建议可以分开，顺序取决于病情的需求，对于患者房颤症状明显者，可以优先选择射频消融再考虑封堵，若卒中预防需要优先考虑，建议先封堵。
 
22
    用户[49.116.59.157]：
    储主任，左心耳封堵术可以和射频消融一起做吗？
    储慧民教授：
    联合术式是一种很好的治疗策略，完全可以开展，而且将来可能更多的医生和患者愿意选择这种治疗策略，同时干预症状和卒中预防。但建议在成熟的房颤导管消融中心开展。