植入器械课程：第五讲从感染处理反思起搏装置的植入

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植入器械课程：第五讲从感染处理反思起搏装置的植入

2016-05-23 19:00:00~2016-05-23 20:30:00

植入起搏器是治疗心律失常的一个重要方法。随着植入数量的剧增，感染作为起搏器植入后的严重并发症，发生率明显升高，给患者带来额外的痛苦，影响其治疗，甚至危及生命，必须给予重视。

植入率明显增加、患者高龄及伴发多种疾病、更换比率升高作为三大基础因素影响心律植入装置感染发生率，另外，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国和多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理（随访），缺乏电极导线拔除专业医师，缺乏对CIED感染（包括血行感染）的认识及正确防范与处理规范以及缺乏高等级无菌导管室也是CIED患者发生感染的重要原因。

本期中国医师协会心律学专业委员会继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年5月23日由北京大学人民医院李学斌教授带来“从感染处理反思起搏装置的植入”精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！

专家介绍

李学斌

北京大学人民医院

北京大学人民医院心内科主任医师，博士生导师。国家心血管病中心心律失常质控专家委员会委员，中国心律学会副主委，中国心电学会副主委，北京医学会心电生理和起搏分会候任主委，中国医师协会心律学专业委员会常委，中华医学会心电生理和起搏分会委员、美国心律学会资深会员（FHRS）、欧洲心脏学会资深会员（FESC）等职务。长期从事心律失常诊治工作，尤其在导管消融治疗快速性心律失常，如房颤、房扑、室上速、室速等，心脏起搏器植入，心衰再同步治疗，电极导线拔除等领域具有十分丰富的经验，为我国培养大批心律失常诊治人才。截至目前，其所带领的团队共完成了近7000根导线的数量。

1.用户[183.94.123.243]: 李教授，起搏器感染后对侧植入的最佳时间是什么时候？

　　李学斌教授：如果是单纯的囊袋感染，一般不能同时植入，指南中写明是72小时，我们医院一般是在48小时之后。但是所有病人植入前一定要做细菌培养，注意病人是否有菌血症，如果细菌培养结果是呈阴性可以尽早植入，一般可以在48小时之后。

2.用户[112.96.164.99]: 李教授您好，使用电刀是否会增加感染的风险？

　　李学斌教授：现在国外推荐使用冷电凝刀，目前在国内尚未应用，电凝止血是不会增加感染风险的。

3.edward: 李教授，对于心房主动电极放置有什么心得？

　　李学斌教授：这个不是我们今天介绍的主题，我们中心几乎所有的病人都是主动电极，包括心房包括心室，我自己曾怀疑心房主动电极在植入过程中会不会造成穿孔的比例增加，引起穿孔，但经过我这么多年的实践，我目前的经验是心房电极放置在心耳部也是很安全的。

4.赵萍(南通市第三人民医院): 起搏器更换时，囊袋内膜怎么处理？

　　李学斌教授：在课程中提到过，囊袋包膜原则上一点不破坏是不好的，具体破坏多少尚没有正式结论，正常情况下，破坏囊袋包膜尽量避免出血，因为囊袋血肿可能会增加感染风险。有人曾提出破坏三分之一，但目前大多还是以经验为主，不能不破坏，但也不能破坏的程度太大。

5.用户[123.234.211.6]：平时真没见过这么多的感染情况，可怕！

　　李学斌教授：其实大家可以计算一下，如果感染率按1%估算，每年新植入6万，还有之前植入需更换的情况，这样下来感染的病人确实很多，类似情况的病人很多集中收治在我们这样大的起搏中心，所以我们见的病例很多，正因为如此，我才把这些感染处理的经验分享给大家，强调一下在植入过程中暴露出来的问题，以便大家在临床中作中注意。

6.用户[ 27.17.34.19]: 李教授，拔出导线的花费大约多少？

　　李学斌教授：如果一个病人植入小于一年，费用基本没有，只需做下导线牵拉，最多的费用可能是锁定导丝1万元可以拔除；但如果超过三年，甚至十年以上，时间越久，所需使用的工具越多，费用就会越高。费用主要和植入时间及使用工具相关，经上腔途径或下腔途径每个工具约5万左右，其他所用到的导线费用另算，国家规定北京此类的手术费用仅2000元。

7.用户[218.82.182.218]: 李教授，像我们市级医院在面对感染这些问题是自己处理还是建议上转？

　　李学斌教授：我个人认为，如果处于感染的早期，有经验的医院可以自行处理。但如果是医院没见过的情况，和那些导线植入时间长确实需要拔除，最好都上转到有经验的中心进行处理。

8.用户[218.21.45.186]: 起搏器急性期有积液的病人一般如何处理？

　　李学斌教授：我认为这些多数不是积液，是少量出血，可能是术中一过性导线穿孔所致，只不过是导线又回到了心腔内成功植入。这种少量积血，没有其他临床表现，多以观察为主。

9.用户[223.12.160.150]: 初期囊袋感染，不好判断，有时候伤口有轻微渗出，加压一段时间就好了，怎么去认识感染？

　　李学斌教授：早期可能是伤口没长好不一定是囊袋感染，所以早期伤口不要着急处理，进行换药和观察。如果伤口一直长不好，就不是浅表性的伤口问题，再确认是否感染。

10.kk: 李教授，您好！左室电极拔除时，鞘是否能进入CS？

　　李学斌教授：这个是需要看情况的，有时冠状静脉开口就有粘黏情况，就需要软鞘才能进入，有时拔除下腔甚至要用到弯鞘。多数情况下，冠状窦的拔除一般都不是很困难，通常粘连不严重。实际上全国三腔植入的时间还比较短，不像有的35年甚至38年的电极导线，CRT的病人都是短期的，所以目前临床上还没有遇到十分困难的情况，国外在拔除冠状窦遇到意外的情况也有。

11.kk: 起搏依赖的病人，拔除电极需要注意些什么呢？

　　李学斌教授：所有起搏器依赖的病人拔除导线过程中必须要有临时起搏器，这点很重要，有时甚至需要准备两个起搏器，担心其中一个脱位，另一个不起搏。有些病人甚至需要把临时起搏器放在流出道，因为在拔心尖时，电极往外走，鞘管往前走，有时在拔的过程中临时起搏导线也可能造成穿孔。一旦成功拔除，现在常规是不再通过股静脉植入临时起搏，而是通过上腔感染侧把新的主动导线装入心腔内，接一个体外的永久起搏器，这个已经是我们的常规。

12.用户[112.17.238.41]: 李教授：您好！ICD病人植入后2年半，一次电击后囊袋附近“痒”半个月后囊袋红肿化脓破溃，感染和电击有关联吗？谢谢！为什么两年后还会感染？

　　李学斌教授：通常感染和电击是没有关联的，其实不止两年后甚至八年后都会有可能感染。为什么起搏器囊袋更换的感染率要比新植入囊袋的病人要高？有研究表明如果把有的病人囊袋内的组织取出来在正常人中经过超声碎裂后，都可能检测出比较弱的独立细菌。有的病人局部有痒，可能就是局部存在比较弱的细菌，如果病人的抵抗力强一点，可能两年或五年不会破溃；一旦病人抵抗力下降，可能两年八年之后会破溃感染，其实细菌早在那，所以说感染应该是和电击无关。

13.用户[218.82.182.218]: 李教授，起搏器更换时囊袋有白色包膜，这个与感染有关系么？

　　李学斌教授：新植入的话，可以把包膜去掉，膜可以让血运会更加好，否则就是一个密闭的囊袋，万一消毒不严格，细菌进入囊袋就会增加感染的几率。

14.用户[112.96.164.99]: 您好，李教授，有患者反映肌肉会感觉到起搏器发烫，但伤口愈合很好没有红肿，这有感染的可能性吗？

　　李学斌教授：一般没有，如果病人确实出现局部发烫，我目前还没有遇到过这种情况。最好拍个PET-CT，局部组织都会比较清晰的看见。

15.用户[218.82.182.218]: 李教授，现在起搏器植入术后抗生素应用的经验是什么，你们中心怎么用。这个对术后感染有影响么？

　　李学斌教授：这个我在PPT里都讲解过，这里不再详述。我们医院都是给做起搏器植入病人术前一小时开始应用抗生素，之后再用两天，这个对感染很重要。

16.用户[218.21.45.186]: 李教授，起搏器病人植入三年，一直觉得伤口痒，但是表面皮肤恢复的很好,是感染吗？

　　李学斌教授：如果表面皮肤恢复的很好，应该不用管。但愿不是感染，有的人可能是，注意随访。

17.用户[116.234.106.232]: 今天一个囊袋磨破的病人，我们主任对侧植入新的，老的清创后电极留置。课听完好后怕啊，宣传正确处理刻不容缓啊。

　　李学斌教授：这个说明我们的教育还不够，我希望今天的讲课能给大家带来帮助，能解决一个病人的问题都是有所值得的。

18.用户: 如何判断是囊袋感染而不是金属过敏？

　　李学斌教授：这个问题很好，文献中曾有人说过金属过敏的几率是亿分之一或者万分之一，我可以告诉大家，几乎可以不用考虑金属过敏。因为金属过敏的结果是囊袋包裹而不是感染破溃。