杨洋（陕西省人民医院）：左心耳封堵技术难点在哪里？有哪些关键步骤?
   
    苏晞教授：个人感觉这个手术不是一个特别难的手术，尤其对于中国人来说，手很巧！完成这个手术应该没有问题。关键点主要有四点，首先，要选择好适应证，知道哪些病人适合进行左房耳封堵？其次，房间隔的穿刺要求在食道超声的引导下完成，后下位的穿刺对于提高手术的成功率和安全性非常重要。第三点是有效的判断左房耳的形状以及根据形状、大小来设计手术方案。主要是选择封堵器以及它的锚定点。最后一点对伞释放后的疗效的判断。这几点是非常重要的，也是我们要非常关注的问题。
 

    王欢（浙江医院）：您好，苏院长，我想了解一下不同形态的心耳对封堵装置选择有多大影响？
   
    苏晞教授：这个的话影响很大，我们前面提到左房耳的形态有鸡翅型、菜花型、风向袋型和仙人掌型。我个人认为相对来说最好做的是风向袋型和仙人掌型，鸡翅型和菜花型是比较难做的。菜花型的最怕的是两个问题：第一个是菜花有一个小叶发出的比较早靠近左房耳的口部，这时候有可能把大叶封堵住了而小叶遗留下来，这个时候伞要放到非常靠近口部，在大叶封堵同时封堵小叶；第二是在菜花型的左房耳里有很多梳状肌，这种梳状肌有大有小，有的非常粗大它会影响到左房耳内伞的膨胀，那我们知道左房耳封堵器在左房耳里的稳定性取决于两个方面：第一个方面是一圈十个倒刺；第二是伞打开后的径向支撑力。如果说有一个很粗大的梳状肌影响到伞的膨胀，那么这个时候它会影响到两个因素，首先会使倒刺不能贴到左房耳的内壁边缘，其次是伞没有充分打开的时候它的径向支撑力也会受到影响。鸡翅型的左房耳最怕的是什么呢？就是中段。就像鸡翅分为翅尖和中段，翅尖长成什么样子无关紧要，但是中段一定要足够长。如果说中段比较短、口又比较大 这时候就非常困难 因为没有一个足够的操作空间，这个时候你可能会利用翅尖的一部分，伞释放出来会是个倾斜的伞。如果说它的稳定性能够得到保证还可以，有时候稳定性得不到保证就比较麻烦。还有就是这种倾斜的释放容易使伞有一个边缘要么凸出要么凹进，这个会比较麻烦。所以说耳朵的形状一定要了解清楚。
 

    刘启明（湘雅二医院）：左心耳封堵释放前多大的残余分流可以接受？
    
   苏晞教授：左房耳封堵按照欧洲专家建议残余分流小于5mm是可以接受的。有临床研究结果表明，在5mm的残余分流量下有部分病人会在伞释放后逐渐愈合，随着血栓的形成残余分流会逐渐变小；还有部分病人残余分流在三个月到半年以后无变化，但是栓塞的发生概率与无残余分流的是一样的。就个人经验而言残余分流量越小越好，最好是没有。但是在没有的情况下手术的选择和复杂程度会明显提高。我们中心现在掌握的原则是小于3mm。残余分流有没有影响还和残余分流的部位、肌小梁的多少也有一定关系。我们早期的病人的残余分流量在4~5mm之间，在术后随访的过程中发现有一部分病人残余分流变小，也有一部分病人的残余分流没有变化。这个对远期愈后的影响现在不是很清楚，个人建议残余分流还是越小越好。所以，我们中心现在是要求残余分流要小于3mm,如果大于3mm就要回收二次释放。
 

    陈琦（南昌大学第二附属医院）：左房CTＡ对手术有无帮助？术前可否代替食道超声？
    
   苏晞教授：术前的CT检查非常重要。首先，要选择哪些病人适合做手术哪些病人不适合做手术，尤其是在未完成学习曲线之前你可能需要左房耳的CT检查结果，来帮助你判断哪些病人适合进行左房耳封堵？哪些病人不适合进行左房耳封堵？之前的手术方案设计不能替代术前的食道超声，最大的问题就是术前左房耳CT检查无法发现或判断左房耳里是否有血栓？我们常遇到这样的情况：CT显示有血栓但是经食道超声显示实际上是梳状肌。左房耳术前CTＡ的检查不能完全替代食道超声。我们知道左房耳里有血栓会增加手术中的风险，有可能术中就会导致栓子的脱落，因为我们是在左房耳内进行操作的。所以说将来有没有可能CT的成像技术越来越好，或者是磁共振的技术应用到术前的形状判断，到那时CTＡ或者磁共振就有可能替代经食道超声。
 

    陈琦（南昌大学第二附属医院）：还有一个问题，左心耳封堵后已经改为服用阿司匹林，再进行射频消融，如仅做肺静脉隔离，后续还要不要服抗凝三月？
    
   苏晞教授：左房耳封堵后已经改服用阿司匹林进行抗栓治疗了，再进行肺静脉隔离完全是按照肺静脉隔离的手术进行抗凝治疗，这个时候已经不需要考虑左房耳封堵的抗凝治疗或者抗栓治疗，完全按照射频消融术后的管理常规来进行。
 

    刘娜（湘雅二医院）：苏院长好！我是中南大学湘雅二医院刘启明老师的学生，想问您一下，左心耳封堵术能减少房颤的复发，但左心耳功能受损后是否会增加血栓拴塞的发生？
    
   苏晞教授：我在网上查左房耳封堵是否会影响到房颤消融的效果。左房耳封堵一定不会影响到电学的改变，把左房耳封堵后房颤是不会中止的。但是，我最近查了2015年最新的文献，文献上是这样说的：第一，房颤消融和左房耳封堵这两个手术不会相互干扰相互影响。既有同时完成了左房耳封堵又完成了射频消融；还有一种是先封堵了左房耳后进行了消融，没有证据证实把左房耳封堵起来后能提高消融的成功率。左房耳封堵以后只是把空间闭死了，对于它的功能目前为止没有证据证明会对功能有太多影响。我们也正在做这方面的研究：左房耳封堵后炎症指标是否有变化，激素水平有没有降低，那么到目前为止，我们的研究时间还比较短，国外也没有相关的文章报道。我们知道左房耳一共有以下几个功能：第一是电学的功能、第二是内分泌的功能、第三是对容积的影响。我想左房耳封堵最主要是对容积的影响比较明显一些，而对电学和内分泌的影响应该是不会太明显。所以说左房耳封堵可能对于心衰比较重的，病人心脏容积变化需要左房耳来调节的这部分病人可能有一定影响，否则的话应该影响不大。

   
    用户[219.137.155.199]：封堵后的病人的栓塞发生率有多高？
    
   苏晞教授：我们中心目前做了110例的病人。最长的已经完成一年半的随访，目前为止没有一例发生栓塞的。但是我们有一例病人在术后三个月随访的过程中发现伞面上有小的血栓，我们继续对这个患者进行抗凝治疗，以后伞面的血栓就消失了，到目前为止没有一例栓塞的病人。当然我们时间比较短，最长的病人随访了不到两年时间。我们陆续还会有一些数据出来。国外的研究包括WATCHMANTM的封堵器还有ACP的封堵器目前出来的结果来看，封堵之后栓塞的发生率是要低于华法林抗凝治疗的，所以说它是一个优效的结果。
 
常栋(大连医科大学附属第一医院)：左心耳封堵房间隔操作应用Agilis是否更有利于操作？
苏晞教授：这个是肯定的，如果要用一个可控弯的鞘，房间隔穿刺的时候用Agilis鞘，穿刺针是硬的，鞘有什么太大的作用么？这个我就不大清楚了，因为Agilis鞘可以调整鞘的弯度来更好地到达一些位置，但是房间隔穿刺的时候可能帮助不是特别大。但是到房耳里是不是有帮助，比如说一些复杂的操作可能会有一些帮助。
 

    用户[114.221.73.123]：教授，封堵器需要牵拉来确定牢固性吗？
    
   苏晞教授：这个是肯定的，因为今天主要介绍左房耳封堵里房耳的形态和手术策略，没有具体的介绍左房耳封堵的手术流程。左房耳封堵以后呢，我们一定要测量伞的稳定性，在释放之前进行牵拉实验。判断封堵伞的稳定性主要是通过三个环节：第一个环节是通过造影看伞的形状。伞是凸出来还是掉进去了？是否封堵在口上面？伞张开的形状是一个草莓的形状还是一个长的棒状？如果是比较长的没有打开稳定性就会受到一定的影响，如果完全打开像个草莓一样的这个伞就可能是贴壁的。所以说造影是一个非常重要的环节。第二是超声检查，这个主要是看压缩的情况有无残余分流。我们要求压缩在10%以上。我们中心现在因为伞选的比较大通常压缩会在20%-30%。第三个就是要做牵拉实验，牵拉伞看一下伞的稳定性。我们上次放了两个伞在左房耳，我第一次把伞放进去一牵拉伞就掉出来了，那么就是说我们要通过牵拉来判定伞的稳定性。我现在认为牵拉还有一个作用就是在牵拉的过程中有时候伞会进一步的打开，有的梳状肌影响到伞的释放，你在牵拉的过程中刚好伞和梳状肌刚好分离开来，这时候伞就进一步膨胀开了，那么这时候对于伞的稳定性会有更进一步的帮助。有时候在牵拉的过程中我感觉牵拉以后十个倒钩会扎的更深一些，这样会进一步提高伞的稳定性，所以说牵拉实验在伞释放前是非常重要的问题。
 

   杨宇帆(中南大学湘雅二医院)：我是湘雅二医院刘启明主任的博士研究生，众所周知，左心耳可通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节，请问左心耳封堵后对心脏功能有多大影响？        

   苏晞教授：这是一个非常好的问题，我刚才提到了我们中心正在做这方面的研究，把左房耳封堵以后测量封堵前后一些激素的水平。到目前为止，因为做的病例数量还是比较少，激素的影响到底有多大不是很清楚。因为我们是进行左房耳封堵而不是外科的钳夹，外科切除了左房耳可能对左房耳的功能影响比较大。封堵会不会影响左房耳的分泌功能？我刚才也有提到对于容量的影响一定是有的，所以说对于心衰比较重的这种病人，到底左房耳封堵对他的功能有多大影响，不是特别清楚。但是持续性房颤，左房已经很大了，或者左房左室都大的这种病人，这种左房耳封堵到底有多大的影响还不是特别清楚，当然我们还会做这方面的研究。
 
   
   用户[113.96.88.78]：苏教授，您好！请问下外科切除心耳非常容易了已经。相比于切除，封堵有什么优势呢？
    
   苏晞教授：首先，左房耳切除的手术毕竟是要通过外科开胸，虽然现在是微创手术可以通过胸腔镜来完成，手术成功率非常高，但是有一个问题就是这个切除手术或者是夹闭面临的问题是：第一，病人的接受程度，能不能接受？它毕竟是一个有创伤的手术；第二，夹闭也好、通过胸腔镜切除也好，它的残端相对来说比较长，没有办法齐根切除或者夹闭掉，一定会有残端，这种残端将来会增加血栓栓塞的概率；第二个问题就是这种夹闭或者是外科缝扎的病人有一些再通的病人，在术后三个月或者半年发现有再通的情况。面对这种情况，目前为止还没有一个更好的办法。当然国外有一些更新的器械，这种器械通过微创的方法来完成左房耳的夹闭。这个方法也是确确实实非常有效的。只是说通过左房耳封堵这个方法，首先它是微创，创伤很小；其次，操作也不是很复杂，能够通过短时间的学习完成这个手术，我想很多的中心都能完成这个手术。第三，它的有效性、安全性经过很多的循证医学来证实它，所以说我感觉在这些方面左房耳封堵还是有很多的优势的。