植入器械课程：第三讲 心室多点起搏及其现状
2016-03-28 19:00:00~2016-03-28 20:30:00
2
介绍
传统的心脏再同步（CRT）治疗中仍有30％左右的患者无反应，为了提高CRT的反应率，近年提出了多点起搏（MSP）的概念。
目前，多点起搏主要分为不同静脉分支内的左室多部位起搏和单分支静脉内的左室多点起搏。前者手术较复杂不利于推广；而后者利用四极电极及特殊脉冲发生器，手术相对简单，可能成为今后CRT疗法的标配。
本期中国医师协会心律学专业委员会继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年3月28日由复旦大学附属中山医院宿燕岗教授带来“心室多点起搏及其现状“精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！
专家介绍
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院心电图室主任，心脏起搏亚专科负责人，教授，主任医师，博士研究生导师；中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组组长，上海市心律学会主任委员，中华心律失常杂志副总编辑，美国心脏节律学会委员FHRS。
宿燕岗教授强调，以下仅为宿教授个人结合临床的经验与体会，希望与各位同道进行讨论、交流，不正确之处，请各位医生包涵。
1、陈永福：宿教授：想问一下，如果患者CRT术后，一个双室起搏后面跟一个室早，心电图判断室早是左室起源，是需要关闭CRT还是药物控制？
宿燕岗教授：这个问题很好！我们中心每年开展80例左右CRT植入手术，上述情况遇到过，但是比较罕见。患者CRT术后，每次重新打开CRT后均伴有室早，且判断室早起源于左室，则该室性心律失常可能与左室电极自心外膜激动左室相关。这种情况下，心肌受左室电极的持续刺激，药物控制比较难以达到消除室早的目的。
正常情况下植入右室电极导线时也容易出现室性早搏，通常当导线位置固定好后室性早搏多会慢慢消失。我的建议是：经过反复观察证明确实起源于左室，为避免诱发恶性室性心律失常，可以临时关闭CRT；还可以对VV间期进行调整，因为VV间期有可能也是影响室早触发的一个因素。如都不能奏效则可能需要重新更换左室起搏部位。但手术前提是一定要明确室早与CRT相关，毕竟这属于个别现象。这种情况下，如植入CRTD则会使术者更加安心。
2、陈永福：如果非MPP的四极电极，提高输出造成阳极环夺获，是不是也能达到多部位起搏的目的？
宿燕岗教授：阳极夺获从理论上讲，就是心室多部位起搏。如双极左室电极导线内的两个电极之间发生阳极夺获，实际上就是左室两个起搏点；如与右室导线阳极环作为刺激环路，则右室就有两个起搏位点（顶端阴极和后面的阳极环）。这相当于用普通的CRT脉冲发生器达到了多点起搏的目的。只是此时需要较高的输出电压，耗电是一个问题。另外，两个电极之间的距离如果非常接近，则很难达到真正的多点起搏的目的。
3、用户［119.119.216.76］：请问对于持续性AF的患者，安装RV、LV电极后，程控起搏模式VVI好一些还是VVT好一些？
宿燕岗教授： 对于持续性房颤的患者，我们中心一般程控为VVI，因为我们针对持续房颤患者行CRT治疗时基本都消融房室结。应用VVT模式的目的是当感知自身下传QRS波或室性早搏时能够触发双室起搏，但后者往往是融合波，甚至是伪融合波。此时尽量减少经自身房室交界的下传（消融房室结）、提高真正双室起搏比例更加重要。
4、用户［122.225.69.70］：请问现在您放的血管位置一般是什么位置？
宿燕岗教授：我们在放置左室导线时依次选择的静脉为后静脉、侧后静脉、侧静脉、心中静脉、前侧静脉。静脉的命名不重要，最后的起搏位点的选择更为关键。通过静脉之间的交通支可以更改起搏的部位，并能协助可靠固定左室导线。应避免心尖部起搏。
5、用户[122.225.69.70]：一般您在手术中发现静脉少又细怎么处理啊？
宿燕岗教授：心脏一定会有静脉血回流。如果发现静脉少又细，可能原因是球囊将静脉分支遮挡造成显影不全；另外，注射造影剂时透视时间太短也是一个原因。可能需要重新造影、延长造影时间。
6、用户[117.136.40.131]：CRT无反应时，选择另一条静脉植入起搏导线，然后进行双部位起搏，效果与mpp哪个效果更好些呢？
宿燕岗教授：手术成功的前提下，在两个静脉进行双部位起搏在理论上会效果更好，因为在两个静脉内的两个起搏点的距离一定会大于利用四级导线在一个分支静脉内两个起搏点的距离。但有两个前提：第一，两个静脉进行双部位起搏必须使用Y型适配器，但目前中国尚不能使用。第二，要求术者技术熟练。毕竟是要放置两根左室导线，手术比较复杂。
7、用户[117.136.40.131]：mpp对窄QRS波的患者效果如何呢？
宿燕岗教授：左室多点起搏（MPP）主要针对宽QRS波的情况，对窄QRS波患者暂未发现临床意义。
8、用户[117.136.40.132]：左室多位点起搏的左室1和2一般放多长的间期合适,需要什么方法来调整？
宿燕岗教授：左室1和2之间的间期目前尚无明确的临床证据，毕竟MPP刚问世不久，目前应该没有定论。另外，不同患者、不同静脉解剖特点也会影响间期的选择，需要进行个体化分析决定。
9、邢雪琴(太原市中心医院)：您好，宿教授，我有2个问题，想咨询下您：
（1）对于完右的病人，是否MPP对这类病人治疗和普通的CRT差别不大？
（2）左室多部位起搏是靠4极电极来实现，那么是否是2个点的距离远一点会效果好?如果2个点很近,那效果是否和单点区别不大?
宿燕岗教授：（1）我个人认为对于完右的病人， MPP和普通的CRT差别不大。因为MPP主要解决左室不同步问题，对于完右患者来说，主要是右室不同步，研究也表明这类患者CRT治疗效果并不理想。
（2）理论上讲左室多部位起搏2个点的距离远一点效果会更好。如同左右室电极之间的距离与CRT疗效相关一样。目前临床上选择MPP起搏点时也会考虑选择距离较远的两个起搏点，另外，右室到左室传导时间也是一个考虑的内容，显然，通常选择传导时间长的那个电极起搏点。
10、用户[183.138.177.164]：为什么MPP 只能是CRTD？CRTP为什么不可以呢？
宿燕岗教授：CRT－P也是可以的，目前国际上已经开始应用能进行左室多位点起搏的CRT-P，相信不久也会在我国临床上开始应用。
11、CRT新手：MPP多了个点起搏，寿命会受影响吗？
宿燕岗教授：同样的电池，多点（实际上为四点之间的两点）起搏时，使用寿命应该会受影响，大概会减少一年左右。但是CRT-D的使用寿命比原来长很多，目前在7－8年左右。如果多了一个点起搏会使患者获得更好疗效，使用寿命少一年应该也是合理、合适的。
12、CRT新手：MPP对于室性心律失常的发生比普通的CRTD有提升吗
宿燕岗教授：已经有研究表明MPP相比普通的CRTD，室性心律失常发生率是减少的。因为多点起搏时QRS波群会缩短，心肌除极的同步性增加，心律失常的发生率下降是可以理解的。
13、斌：是否所有的病人都适合MPP？MPP有副作用吗？
宿燕岗教授：理论上认为MPP均适用。当然需要考虑患者病情、MPP价格和脉冲发生器的使用寿命等。
14、用户[112.96.115.52]：对于MPP常规起搏间隔设置还是无反应的病人，如果尝试把间隔设置调一下，会不会还有可能有反应？
宿燕岗教授： 常规植入CRT的患者，术后间期的调整是很重要的，尤其是对于无反应的患者来说。MPP相信是同样道理，间隔设置调整后有可能会有不同的CRT反应。只是四个电极之间的调整应该更是微调，发生疗效根本性变化的可能性不大。
15、用户[183.138.177.164]：未来会在四极导线基础上发展更多极导线吗？
宿燕岗教授：可能性不大。首先四极导线及目前MPP的临床效果不错，可以满足目前的临床需求；另外研发成本较高，更多电极需要考虑导线结构的复杂性、容易产生的故障等多种问题。再者，更多电极后电极端的导线肯定会更长，当大于分支静脉长度后可能会延伸到心脏静脉主干，后者电极难以贴壁，不能起搏心肌。
16、Lawrence(梅州市人民医院)：对于室内传导阻滞但QRS波可能小于120的病人，MPP的效果会更好吗？
宿燕岗教授：有室内传导阻滞但QRS波不宽时（<120ms），即不完全室内传导阻滞，临床研究证明常规CRT无效。MPP广泛应用于临床之后，也许可以进行这方面的临床研究，但QRS波窄的患者估计其左室内的同步性尚可。而MPP通常对左室不同步更加明显或疤痕负荷重的患者会相对更有效。
17、用户［122.225.69.70］：您在CRT手术中要如何去考虑疤痕的影响？
宿燕岗教授：术前可以用同位素、超声、磁共振检查等方法确定疤痕位置，在手术过程中避免选择此位置作为起搏位点。通常如果存在明显疤痕，该部位应该是没有静脉分布的，因为疤痕不需要供血，也就没有静脉回流。如果有血管存在于疤痕边缘，在X光下也无法观察到。目前临床上常规并不去考虑疤痕本身，而多只关注术前适应证的选择（如真性左束支等）和术中静脉的选择。
18、用户［111.161.7.239］：植入CRT会有诱发室性心律失常的风险，这个理论有文献参考么？
宿燕岗教授： 有文献参考。虽然植入CRT会有诱发室性心律失常的风险没有大规模的临床研究，但有个案报道。我们中心开展了400多例CRTP/CRTD植入，只有数例患者出现考虑由此诱发的室性快速心律失常。CRT在降低适应证患者死亡率方面疗效显著，如果有较多室性心律失常、猝死情况的发生，这项技术也不会在临床上得到广泛应用，因此应只是个别案例。
宿燕岗教授：这个问题很好！我们中心每年开展80例左右CRT植入手术，上述情况遇到过，但是比较罕见。患者CRT术后，每次重新打开CRT后均伴有室早，且判断室早起源于左室，则该室性心律失常可能与左室电极自心外膜激动左室相关。这种情况下，心肌受左室电极的持续刺激，药物控制比较难以达到消除室早的目的。
正常情况下植入右室电极导线时也容易出现室性早搏，通常当导线位置固定好后室性早搏多会慢慢消失。我的建议是：经过反复观察证明确实起源于左室，为避免诱发恶性室性心律失常，可以临时关闭CRT；还可以对VV间期进行调整，因为VV间期有可能也是影响室早触发的一个因素。如都不能奏效则可能需要重新更换左室起搏部位。但手术前提是一定要明确室早与CRT相关，毕竟这属于个别现象。这种情况下，如植入CRTD则会使术者更加安心。
2、陈永福：如果非MPP的四极电极，提高输出造成阳极环夺获，是不是也能达到多部位起搏的目的？
宿燕岗教授：阳极夺获从理论上讲，就是心室多部位起搏。如双极左室电极导线内的两个电极之间发生阳极夺获，实际上就是左室两个起搏点；如与右室导线阳极环作为刺激环路，则右室就有两个起搏位点（顶端阴极和后面的阳极环）。这相当于用普通的CRT脉冲发生器达到了多点起搏的目的。只是此时需要较高的输出电压，耗电是一个问题。另外，两个电极之间的距离如果非常接近，则很难达到真正的多点起搏的目的。
3、用户［119.119.216.76］：请问对于持续性AF的患者，安装RV、LV电极后，程控起搏模式VVI好一些还是VVT好一些？
宿燕岗教授： 对于持续性房颤的患者，我们中心一般程控为VVI，因为我们针对持续房颤患者行CRT治疗时基本都消融房室结。应用VVT模式的目的是当感知自身下传QRS波或室性早搏时能够触发双室起搏，但后者往往是融合波，甚至是伪融合波。此时尽量减少经自身房室交界的下传（消融房室结）、提高真正双室起搏比例更加重要。
4、用户［122.225.69.70］：请问现在您放的血管位置一般是什么位置？
宿燕岗教授：我们在放置左室导线时依次选择的静脉为后静脉、侧后静脉、侧静脉、心中静脉、前侧静脉。静脉的命名不重要，最后的起搏位点的选择更为关键。通过静脉之间的交通支可以更改起搏的部位，并能协助可靠固定左室导线。应避免心尖部起搏。
5、用户[122.225.69.70]：一般您在手术中发现静脉少又细怎么处理啊？
宿燕岗教授：心脏一定会有静脉血回流。如果发现静脉少又细，可能原因是球囊将静脉分支遮挡造成显影不全；另外，注射造影剂时透视时间太短也是一个原因。可能需要重新造影、延长造影时间。
6、用户[117.136.40.131]：CRT无反应时，选择另一条静脉植入起搏导线，然后进行双部位起搏，效果与mpp哪个效果更好些呢？
宿燕岗教授：手术成功的前提下，在两个静脉进行双部位起搏在理论上会效果更好，因为在两个静脉内的两个起搏点的距离一定会大于利用四级导线在一个分支静脉内两个起搏点的距离。但有两个前提：第一，两个静脉进行双部位起搏必须使用Y型适配器，但目前中国尚不能使用。第二，要求术者技术熟练。毕竟是要放置两根左室导线，手术比较复杂。
7、用户[117.136.40.131]：mpp对窄QRS波的患者效果如何呢？
宿燕岗教授：左室多点起搏（MPP）主要针对宽QRS波的情况，对窄QRS波患者暂未发现临床意义。
8、用户[117.136.40.132]：左室多位点起搏的左室1和2一般放多长的间期合适,需要什么方法来调整？
宿燕岗教授：左室1和2之间的间期目前尚无明确的临床证据，毕竟MPP刚问世不久，目前应该没有定论。另外，不同患者、不同静脉解剖特点也会影响间期的选择，需要进行个体化分析决定。
9、邢雪琴(太原市中心医院)：您好，宿教授，我有2个问题，想咨询下您：
（1）对于完右的病人，是否MPP对这类病人治疗和普通的CRT差别不大？
（2）左室多部位起搏是靠4极电极来实现，那么是否是2个点的距离远一点会效果好?如果2个点很近,那效果是否和单点区别不大?
宿燕岗教授：（1）我个人认为对于完右的病人， MPP和普通的CRT差别不大。因为MPP主要解决左室不同步问题，对于完右患者来说，主要是右室不同步，研究也表明这类患者CRT治疗效果并不理想。
（2）理论上讲左室多部位起搏2个点的距离远一点效果会更好。如同左右室电极之间的距离与CRT疗效相关一样。目前临床上选择MPP起搏点时也会考虑选择距离较远的两个起搏点，另外，右室到左室传导时间也是一个考虑的内容，显然，通常选择传导时间长的那个电极起搏点。
10、用户[183.138.177.164]：为什么MPP 只能是CRTD？CRTP为什么不可以呢？
宿燕岗教授：CRT－P也是可以的，目前国际上已经开始应用能进行左室多位点起搏的CRT-P，相信不久也会在我国临床上开始应用。
11、CRT新手：MPP多了个点起搏，寿命会受影响吗？
宿燕岗教授：同样的电池，多点（实际上为四点之间的两点）起搏时，使用寿命应该会受影响，大概会减少一年左右。但是CRT-D的使用寿命比原来长很多，目前在7－8年左右。如果多了一个点起搏会使患者获得更好疗效，使用寿命少一年应该也是合理、合适的。
12、CRT新手：MPP对于室性心律失常的发生比普通的CRTD有提升吗
宿燕岗教授：已经有研究表明MPP相比普通的CRTD，室性心律失常发生率是减少的。因为多点起搏时QRS波群会缩短，心肌除极的同步性增加，心律失常的发生率下降是可以理解的。
13、斌：是否所有的病人都适合MPP？MPP有副作用吗？
宿燕岗教授：理论上认为MPP均适用。当然需要考虑患者病情、MPP价格和脉冲发生器的使用寿命等。
14、用户[112.96.115.52]：对于MPP常规起搏间隔设置还是无反应的病人，如果尝试把间隔设置调一下，会不会还有可能有反应？
宿燕岗教授： 常规植入CRT的患者，术后间期的调整是很重要的，尤其是对于无反应的患者来说。MPP相信是同样道理，间隔设置调整后有可能会有不同的CRT反应。只是四个电极之间的调整应该更是微调，发生疗效根本性变化的可能性不大。
15、用户[183.138.177.164]：未来会在四极导线基础上发展更多极导线吗？
宿燕岗教授：可能性不大。首先四极导线及目前MPP的临床效果不错，可以满足目前的临床需求；另外研发成本较高，更多电极需要考虑导线结构的复杂性、容易产生的故障等多种问题。再者，更多电极后电极端的导线肯定会更长，当大于分支静脉长度后可能会延伸到心脏静脉主干，后者电极难以贴壁，不能起搏心肌。
16、Lawrence(梅州市人民医院)：对于室内传导阻滞但QRS波可能小于120的病人，MPP的效果会更好吗？
宿燕岗教授：有室内传导阻滞但QRS波不宽时（<120ms），即不完全室内传导阻滞，临床研究证明常规CRT无效。MPP广泛应用于临床之后，也许可以进行这方面的临床研究，但QRS波窄的患者估计其左室内的同步性尚可。而MPP通常对左室不同步更加明显或疤痕负荷重的患者会相对更有效。
17、用户［122.225.69.70］：您在CRT手术中要如何去考虑疤痕的影响？
宿燕岗教授：术前可以用同位素、超声、磁共振检查等方法确定疤痕位置，在手术过程中避免选择此位置作为起搏位点。通常如果存在明显疤痕，该部位应该是没有静脉分布的，因为疤痕不需要供血，也就没有静脉回流。如果有血管存在于疤痕边缘，在X光下也无法观察到。目前临床上常规并不去考虑疤痕本身，而多只关注术前适应证的选择（如真性左束支等）和术中静脉的选择。
18、用户［111.161.7.239］：植入CRT会有诱发室性心律失常的风险，这个理论有文献参考么？
宿燕岗教授： 有文献参考。虽然植入CRT会有诱发室性心律失常的风险没有大规模的临床研究，但有个案报道。我们中心开展了400多例CRTP/CRTD植入，只有数例患者出现考虑由此诱发的室性快速心律失常。CRT在降低适应证患者死亡率方面疗效显著，如果有较多室性心律失常、猝死情况的发生，这项技术也不会在临床上得到广泛应用，因此应只是个别案例。
系列课程
植入器械课程：第十一讲 CRT适应证的拓展
2016-11-28 19:00:00 ~ 2016-11-28 20:30:00
心脏再同步化治疗（CRT）经过20多年的发展，已成为心衰非药物治疗的重要有效手段，一系列临床研究已证实，CRT改善心衰患者生活质量的同时，...
植入器械课程：第十讲 正确认识和处理ICD电风暴
2016-10-26 19:00:00 ~ 2016-10-26 20:30:00
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕植入器械这一热点话题，将于2016年9月26日由昆明医科大学第一附属医院
植入器械课程：第九讲 左室四极导线的临床应用及参数优化
2016-09-26 19:00:00 ~ 2016-09-26 20:30:00
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年9月26日由沈阳军区总医院梁延春教授带来“左室四极导...
植入器械课程：第八讲 起搏器感染高危人群识别
2016-08-15 19:00:00 ~ 2016-08-15 20:30:00
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年8月15日由第四军医大学西京医院刘兵教授带来“起搏器...
植入器械课程：第七讲 PCI技术在CRT植入术中的应用
2016-07-21 19:00:00 ~ 2016-07-21 20:30:00
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年7月21日由安徽省立医院严激教授带来“PCI技术在CRT植...
植入器械课程：第六讲 年轻人植入ICD的适应证、挑战和随访
2016-06-20 19:00:00 ~ 2016-06-20 20:30:00
心脏性猝死（SCD）是心血管病领域面临的严重挑战。大多数SCD的直接原因是室颤，由于其发作的突然性，难以预先发现性。多年临床经验证
植入器械课程：第五讲 从感染处理反思起搏装置的植入
2016-05-23 19:00:00 ~ 2016-05-23 20:30:00
植入起搏器是治疗心律失常的一个重要方法。随着植入数量的剧增，感染作为起搏器植入后的严重并发症，发生率明显升高，给患者带来额外
植入器械课程：第四讲 心衰合并房颤——射频消融与CRT的抉择
2016-04-15 19:00:00 ~ 2016-04-15 20:30:00
2016年4月15日由新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授带来“心衰合并房颤——射频消融与CRT的抉择“精彩培训，欢迎届时观看互动！
植入器械课程：第二讲 如何提高CRT反应率？
2016-02-29 19:00:00 ~ 2016-02-29 20:30:00
2016年2月29日，由阜外医院陈柯萍教授带来“如何提高CRT反应率？“精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！
植入器械课程：第一讲 双腔起搏器植入及并发症的处理
2016-01-25 19:00:00 ~ 2016-01-25 20:30:00
2016年1月25日，网络培训课程第一期培训课程将由阜外心血管病医院华伟教授带来“双腔起搏器植入及并发症的处理”，敬请观看指导！
更多
